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1、 妇产科业务讲课学习 第一节 产后出血第二节 晚期产后出血 产后出血及晚期产后出血第一节 产后出血：v 产后出血（postpartum hemorrhage)指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。其发病率占分娩总数的2%-3%，由于分娩时收集和测量失血量有一定难度，估计失血量偏少，实际发病率更高。第一节 产后出血预防预防病因病因临床表现临床表现诊断诊断处理处理产后出血产后出血 第一节第一节产后出血的病因：子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。这些原因可共存、互为因果或相互影响。病因 软产道裂伤 凝血功能障碍 胎盘
2、因素 子宫收缩乏力 1、子宫收缩乏力 子宫收缩乏力（uterine atony)是产后出血最常见的原因。影响子宫肌收缩和缩复功能的因素，均可引起子宫收缩乏力性出血。常见因素有：全身因素：产妇精神过度紧张，对分娩恐惧；体质虚弱或合并慢性全身性疾病等。产科因素：产程延长使体力消耗过多；前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等可引起子宫肌水肿或渗血，影响收缩功能。子宫因素：子宫肌纤维过分伸展（多胎妊娠，羊水过多，巨大胎儿）；子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过多、急产等）；子宫病变（子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性等）。药物因素：临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂。子宫收
3、缩乏力子宫收缩乏力 2、胎盘因素（1）胎盘滞留（retained placenta)：胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出，若30分钟后胎盘仍不排出，胎盘剥离面血窦不能关闭而导致产后出血。常见原因有：胎盘嵌顿胎盘嵌顿胎盘剥离不全胎盘剥离不全123膀胱充盈膀胱充盈l 使已剥离胎盘滞留宫腔l 子宫收缩药物应用不当，宫颈内口附近子宫肌出现环形收缩，使已剥离的胎盘嵌顿于宫腔；l 第三产程过早牵拉脐带或按压子宫，影响胎盘正常剥离，剥离不全部位血窦开放而出血。2、胎盘因素 （2）胎盘粘连（placenta accreta)或胎盘植入（placenta increta):胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；胎盘
4、绒毛穿入子宫壁肌层为胎盘植入。均可分为部分性或完全性。部分性胎盘粘连或植入表现为胎盘部分剥离，部分未剥离，导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放发生致命性出血。完全性胎盘粘连与植入因胎盘未剥离而无出血。常见原因有多次人工流产、宫腔感染损伤子宫内膜和原发性蜕膜发育不良等。（3）胎盘部分残留：指部分胎盘小叶或副胎盘残留于宫腔，影响子宫收缩而出血。有时部分胎膜残留宫腔亦可引起出血。2/13/20239产后出血的病因：3.软产道裂伤 软产道裂伤后未及时检查发现，导致产后出血。常见原因有阴道手术助产（如产钳助产、臀牵引术等）、巨大儿分娩、急产、软产道组织弹性差而产力过强。4.凝血功能障碍（coagulati
5、on defects)任何原发或继发的凝血功能异常，均能发生产后出血。原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍引起产后切口及子宫血窦大量出血。胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血（DIC)而导致子宫大量出血。产后出血的临床表现 胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克等相应症状，是产后出血的主要临床表现。1.阴道多量流血 胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤；胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素；胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留；胎儿娩出后阴道持续流血且血液不凝，应考虑凝血功能障碍；失
6、血表现明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿。2.休克症状 出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期。产后出血的诊断1.测量失血量诊断2.产后出血原因的诊断1.测量失血量的方法1（1）称重法：失血量（ml)=胎儿娩出后接血敷料湿重（g)-接血前敷料干重（g)/1.05(血液比重g/ml)2(2)容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。3（3)面积法:可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量。2.产后出血原因的诊断 根据阴道流血发生时间、量与胎儿、胎盘娩出之间的关系，能初步判断引起产后出血的原因。有时产后出血原因互为因果，包括：子宫
7、收缩乏力胎盘因素软产道裂伤凝血功能障碍2.产后出血原因的诊断 (1)子宫收缩乏力:正常情况下胎盘娩出后，宫底平脐或脐下一横指，子宫收缩呈球状、质硬。子宫收缩乏力时，宫底升高，子宫质软、轮廓不清，阴道流血多。按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止，可确诊为子宫收缩乏力。(2)胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素，如胎盘部分剥离、嵌顿、胎盘部分粘连或植入。胎盘残留是引起产后出血的常见原因，胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，确定有无残留。胎盘胎儿面如有断裂血管，应想到副胎盘残留的可能。2.产后出血原因的诊断 （3）软产道裂伤：疑有软产道裂伤时，应
8、立即仔细检查软产道，注意有无宫颈裂伤、阴道裂伤及会阴裂伤。宫颈裂伤常发生在宫颈3点与9点处，有时可上延至子宫下段、阴道穹隆。阴道、会阴裂伤按损伤程度分为4度：度裂伤指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多；度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多；度裂伤指裂伤向会阴深部扩展，肛门外扩约肌已断裂，直肠黏膜尚完整；度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多。（4）凝血功能障碍：产妇持续阴道流血、血液不凝、止血困难、全身多部位出血时，根据病史及血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出
9、诊断。产后出血的处理n 处理原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。胎盘因素软产道损伤子宫收缩乏力凝血功能障碍出血性休克处理1.子宫收缩乏力加强宫缩能迅速止血。导尿排空膀胱后可采用以下方法：切除子宫宫腔纱条填塞法结扎盆腔血管应用宫缩剂按摩子宫髂内动脉或子宫动脉栓塞（1）按摩子宫 胎盘娩出后，术者一手的拇指在前、其余四指在后，在下腹部按摩并压迫宫底，挤出宫腔内积血，按摩子宫应均匀而有节律，直至宫缩恢复正常为止。若效果不佳，可选用腹部-阴道双手压迫子宫法：一手戴无菌手套伸入阴道握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一只手在腹部按压子宫后壁，使宫体前屈，两手相对紧压并均匀有
10、节律地按摩子宫，直至宫缩恢复正常为止。（2）应用宫缩剂缩宫素（oxytocin)10U加于0.9%氯化钠注射液500ml中静脉滴注。必要时缩宫素10U直接行宫体注射。麦角新碱0.20.4mg肌注或静脉快速滴注，或加入25%葡萄糖注射液20ml中静脉缓慢推注，心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。前列腺素类药物：米索前列醇200ug舌下含化；卡前列甲酯栓1mg置于阴道后穹隆；地诺前列酮0.51mg直接行宫体注射。1.子宫收缩乏力v （3）宫腔纱条填塞法：助手在腹部固定子宫，术者用卵圆钳将无菌特制宽68cm、长1.52m、46层不脱脂棉纱布条填塞宫腔，自宫底由内向外填紧宫腔，压迫止血。若留有空
11、隙可造成隐性出血。24小时后取出纱条，取出前静脉滴注缩宫素10U，并给予抗生素预防感染。v （4）结扎盆腔血管：经上述处理无效，出血不止，为抢救产妇生命，先经阴道结扎子宫动脉上行支，若无效可经腹结扎子宫动脉或髂内动脉。v （5）髂内动脉或子宫动脉栓塞：行股动脉穿刺插入导管至髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海绵栓塞动脉。栓塞剂可于23周后吸收，血管复通。适用于产妇生命体征稳定时进行。v （6）切除子宫：经积极抢救无效、危及产妇生命时，应行子宫次全切除或子宫全切除术，以挽救产妇生命。产后出血的处理l 2.胎盘因素 疑有胎盘滞留时应立即作阴道及宫腔检查，若胎盘已剥离则应立即取出胎盘。若为胎盘粘连，可行徒
12、手剥离胎盘后取出。若剥离困难疑有胎盘植入，切忌强行剥离，以手术切除子宫为宜。胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术。l 3.软产道损伤 应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。宫颈裂伤1cm且有活动性出血应缝合。缝合第一针应超过裂口顶端0.5cm，常用间断缝合；若裂伤累及子宫下段，缝合时应避免损伤膀胱和输尿管，必要时可经腹修补。修补阴道和会阴裂伤时，需按解剖层次缝合各层，缝合第一针应超过裂伤顶端，不留死腔，避免缝线穿透直肠粘膜。软产道血肿应切开血肿、清除积血，彻底止血、缝合，必要时可置橡皮引流。l 4.凝血功能障碍 首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血。尽快输新鲜全血，补充血小板
13、、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。若并发DIC应按DIC处理。5.出血性休克处理产后出血量多而急，产妇因血容量急剧下降而发生低血容量性休克。休克程度与出血量、出血速度和产妇自身状况相关。在治疗抢救中应注意：正确估计出血量，判断正确估计出血量，判断休克程度休克程度针对出血原因行止血治疗的同时，针对出血原因行止血治疗的同时，积极抢救休克积极抢救休克建立有效静脉通道，行中心静建立有效静脉通道，行中心静脉压监测，补充晶体平衡液脉压监测，补充晶体平衡液及血液、新鲜冷冻血浆及血液、新鲜冷冻血浆等，纠正低血压。等，纠正低血压。给氧，纠正酸中毒，应用升给氧，纠正酸中毒，应用升压药物及肾上腺皮质激素改善心
14、压药物及肾上腺皮质激素改善心、肾功能、肾功能应用广谱抗生素防治感染应用广谱抗生素防治感染产后出血的预防 重视产前保健、正确处理产程和加强产后观察，能有效降低产后出血发病率。重视产前保健重视产前保健正确处理产程正确处理产程加强产后观察加强产后观察产后出血的预防产后出血的预防产后出血的预防产后出血的预防1.重视产前保健重视产前保健（1）加强孕前及孕期保健：有凝血功能障碍和相关疾病者，应积极治疗后再孕，必要时应在孕早期终止妊娠。（2）宣传计划生育，做好避孕宣教工作，减少人工流产次数。（3）对有产后出血危险的孕妇，要加强产前检查，督促提前到有抢救条件的医院住院分娩。2.正确处理产程正确处理产程（1）第
15、一产程：重视产妇休息及饮食，防止疲劳和产程延长；合理使用子宫收缩剂和镇静剂。（2）第二产程：正确掌握会阴后-侧切开时机，认真保护会阴；阴道手术应规范、轻柔；正确指导产妇使用腹压，避免胎儿娩出过快。（3）第三产程：是预防产后出血的关键。胎儿娩出后，不过早牵拉脐带，可等待15分钟；若阴道流血量多应查明原因，及时处理；胎盘娩出后要仔细检查胎盘、胎膜，并认真检查软产道有无裂伤和血肿。3.加强产后观察 产后2小时是产后出血发生的高峰时段。产妇应在产房中观察2小时。注意观察会阴后-侧切开缝合处有无血肿，仔细观察产妇的生命体征、宫缩及阴道流血情况，发现异常及时处理。离开产房前鼓励产妇排空膀胱，鼓励母亲与新生
16、儿早接触、早吸吮，能反射性引起子宫收缩，减少出血量。第二节 晚期产后出血 分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称为晚期产后出血（late puerperal hemorrhage)。以产后12周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者。阴道流血少量或中等量，持续或间断；亦可表现为急骤大量流血，同时有血凝块排出。产妇多伴有寒战、低热，且常因失血过多导致严重贫血或失血性休克。病因与临床表现诊断治疗预防晚期产后出血的病因与临床表现胎盘、胎膜残留蜕膜残留感染剖宫产术后子宫伤口裂开子宫胎盘附着面感染或复旧不全其他晚期产后出血的病因与临床表现1.胎盘、胎膜残留 为阴道分娩最常见的原因，多发生于产后10
17、日左右，黏附在宫腔内的残留胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时，暴露基底部血管，引起大量出血。临床表现为血性恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量流血。检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时可触及残留组织。2.蜕膜残留 蜕膜多在产后一周内脱落，并随恶露排出。若蜕膜因剥离不全而长时间残留，影响子宫复旧，继发子宫内膜炎症，引起晚期产后出血。临床表现与胎盘残留不易鉴别，宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜，混以纤维素、玻璃样变的蜕膜细胞和红细胞，但不见绒毛。晚期产后出血的病因与临床表现3.子宫胎盘附着面感染或复旧不全 胎盘娩出后其附着面血管即有血栓形成，继而血栓机化，出现玻璃样变，
18、血管上皮增厚，管腔变窄、堵塞。胎盘附着部边缘有内膜向内生长，底蜕膜深层残留腺体和内膜重新生长，子宫内膜修复，此过程需68周。若胎盘附着面感染、复旧不全可引起血栓脱落，血窦重新开放，导致子宫出血。多发生在产后2周左右，表现为突然大量阴道流血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。4.感染 常见于子宫内膜炎症，感染引起胎盘附着面复旧不良和子宫收缩欠佳，血窦关闭不全导致子宫出血。5.剖宫产术后子宫伤口裂开多见于子宫下段剖宫产横切口两侧端。近年广泛开展子宫下段横切口剖宫产，横切口裂开引起大出血的报道已不罕见，应引起重视。引起切口愈合不良造成出血的原因主要有：（1）子宫下段横切口两端切断子
19、宫动脉向下斜行分支，造成局部供血不足。术中止血不良，形成局部血肿或局部感染组织坏死，致使切口不愈合。（2）横切口选择过低或过高：横切口过低，宫颈侧以结缔组织为主，血供较差，组织愈合能力差，且靠近阴道，增加感染机会。横切口过高，切口上缘宫体肌组织与切口下缘子宫下段肌组织厚薄相差大，缝合时不易对齐，愈合不良。（3）缝合技术不当：组织对位不佳；手术操作粗暴；出血血管缝扎不紧；切口两侧角部未将回缩血管缝扎形成血肿；缝扎组织过多过密，切口血循环供应不良等，切口均可愈合不良。（4）切口感染：因子宫下段横切口与阴道靠近，术前有胎膜早破、产程延长、多次阴道检查、术中出血多或贫血，易发生切口感染。引起切口愈合不
20、良造成出血的原因第二节 晚期产后出血上述因素均可因肠线溶解脱落，血窦重新开放，出现大量阴道流血，甚至引起休克。多发生在术后23周。6.其他 产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤等均可引起晚期产后出血。晚期产后出血的诊断3.辅助检查2.症状和体征1.病史晚期产后出血的诊断1.病史 若为阴道分娩，应注意产程进展及产后恶露变化，有无反复或突然阴道流血病史；若为剖宫产，应了解手术指征、术式及术后恢复情况。2.症状和体征子宫复旧不佳可扪及子宫增大、变软，子宫复旧不佳可扪及子宫增大、变软，宫口松弛，有时可触及残留组织和血块，宫口松弛，有时可触及残留组织和血块，伴有感染者子宫明显压痛。伴有感染者子宫明显压痛
21、。继发性贫血，严重者因失继发性贫血，严重者因失血性休克危及生命。血性休克危及生命。胎盘胎膜残留、蜕膜残留引起的阴道流血胎盘胎膜残留、蜕膜残留引起的阴道流血多在产后多在产后10日发生。胎盘附着部位复旧不良日发生。胎盘附着部位复旧不良常发生在产后常发生在产后2周左右，可以反复多次阴道流血周左右，可以反复多次阴道流血，也可突然大量阴道流血。剖宫产子宫切口，也可突然大量阴道流血。剖宫产子宫切口裂开或愈合不良所致的阴道流血多在术后裂开或愈合不良所致的阴道流血多在术后23周发生，常常是子宫突然大量出血，可导致周发生，常常是子宫突然大量出血，可导致失血性休克。失血性休克。常合并感染，伴发恶露增加，恶臭。常合
22、并感染，伴发恶露增加，恶臭。3.辅助检查晚期产后出血的诊断（1）血常规：了）血常规：了解贫血和感染解贫血和感染情况情况（3）病原菌和）病原菌和药敏试验：选择药敏试验：选择有效光谱抗生素。有效光谱抗生素。（2）超声检查：了）超声检查：了解子宫大小、宫腔解子宫大小、宫腔有无残留物及子宫有无残留物及子宫切口愈合情况切口愈合情况（4）血）血B-hCG测测定：有助于排除定：有助于排除胎盘残留及绒胎盘残留及绒毛膜癌。毛膜癌。（5）病理检查）病理检查:宫腔刮出物或宫腔刮出物或切除子宫标本应送切除子宫标本应送病理检查。病理检查。晚期产后出血的治疗1.少量或中等量阴道流血 应给予广谱抗生素、子宫收缩剂及支持疗法
23、。2.疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全 在静脉通道输液、备血及准备手术的条件下刮宫，操作应轻柔，以防子宫穿孔。刮出物应送病理检查，以明确诊断。术后继续给予抗生素及子宫收缩剂。3.疑剖宫产子宫切口裂开 仅少量阴道流血也应住院，给予广谱抗生素及支持疗法，密切观察病情变化；若多量阴道流血，可行剖腹探查。若切口周围组织坏死范围小、炎症反应轻微，可行清创缝合及髂内动脉、子宫动脉结扎止血或行髂内动脉栓塞术。若组织坏死范围大，酌情作低位子宫次全切除术或子宫全切除术。4.肿瘤引起的阴道流血 应做相应处理。晚期产后出血的预防剖宫产时合理选择切口；避免子宫下段横切口两侧角部撕裂及合理缝合。晚期产后出血产妇可追溯到第三产程和产后2小时阴道流血较多或怀疑胎盘胎膜残留病史。因此，产后应仔细检查胎盘、胎膜，若有残缺，应及时取出；不能排除胎盘残留时，应探查宫腔。术后应用抗生素预防感染。