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1、,麻醉与肝脏,肝脏在人体生理功能调节中起重要作用：,调节能量代谢,;,调节凝血功能,;,药物的代谢和清除,;,急性失血时,调节低血压,;,维持免疫监督,调节炎症过程。,一、肝脏的解剖,肝脏是人体内最大的腺体,其,重量在成人为体重的,2%,在小儿,为体重的,5%,。,(,一,),肝脏的叶和段,传统分叶：左叶和右叶,;,根据形态学特点：左叶、右叶、方,叶和尾叶,根据生理解剖特点：分为,8,个具有独,立功能的肝段。,(,二,),肝脏的血流供应,肝脏的血流量占心输出量的,25%;,100g,肝组织的平均血流量约,为,100130ml/min;,肝动脉发源于腹腔动脉,肝动脉血流,量占,1/4,承担肝脏,
2、6080%,的供氧量,;,门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇,合而成,有丰富的侧枝循环,在门静脉,高压时形成门,-,腔分流。门静脉血流,量占,3/4,承担,2040%,的供氧量。,门静脉系统的特点,：,血流量大,;,含氧量低,;,含丰富的营养物质,;,有丰富的侧枝循环。,二、肝血流量的调节,内源性调节,:,肝脏通过不断清除许多内源性物,质和药物,保持肝的血流和氧供不变。,外源性调节：,通过神经内分泌反射,纠正大循环,的血流动力学紊乱,保证肝脏的血流,和氧供。,1.,内源性调节,肝动脉缓冲反应,门静脉血流量,肝动脉血流量,门静脉血流量,肝动脉血流量,。,肝血流量的自动调节,门静脉血的,pH,、,PO
3、2,肝动脉血,流量,，,餐后血渗透压,肝动脉和门静脉,血流量,。,2.,外源性调节,当发生全身低血压时,交感神经系统兴,奋,外周血管收缩,血液再分布,保证重要,器官的血流灌注。,交感神经兴奋,作用于门静脉和肝动脉,的,受体,门静脉和肝动脉收缩,肝血流量,降低。,3.,肝血流量的激素调节,内分泌激素能改变肝血流量,包,括儿茶酚胺,胃泌素,胰高血糖素,促胰液素,血管紧张素,和垂体后,叶素。,肾上腺素和去甲肾上腺素：,导致肝动脉收缩,紧接着舒张,对门静脉,仅产生收缩作用。,多巴胺：,对肝动脉的调节作用极弱。,胰高血糖素,：,产生渐进的,长时间的肝动脉舒张,拮抗,生理刺激导致的肝动脉收缩。,血管紧张素
4、,：,明显收缩肝动脉和门静脉,降低肠系膜,血管的血流量。,垂体后叶素：,强烈收缩内脏血管,明显降低门静脉血,流量,降低肠系膜的血流量。,三、肝脏的主要生理功能,血液贮存：,肝脏含血量为总血量的,1015%,可对人,体的循环血量进行调节。,调节凝血功能：,合成凝血因子,;,促进,Vit,k,的吸收,;,产生促血小板生成因子,;,控制纤溶。,3.,内分泌器官,合成胰岛素样的生长因子,-,(,IGF-,);,合成促血小板生成素,;,合成血管紧张素原,;,转化或代谢激素。,红细胞破坏和胆红素的排泄,调节中间代谢：,肝脏为人体最重要的代谢器官,产能满,足机体的需要,其本身的能耗和氧耗占机,体总量的,20
5、%,。,碳水化合物代谢,;,脂肪代谢,;,氨基酸代谢。,6.,重要蛋白质的合成：,凝血蛋白,;,各种激素,;,白蛋白,;,急性相蛋白。,四、肝脏对药物代谢动力学的影响,肝脏几乎影响所有口服或肠外途径,给入的药物的药代动力学,;,通过合成结合药物的蛋白,影响：,药物在体内的分布,(,表观分布容积,);,药物的剂量,反应曲线。,肝脏和药物清除,影响药物肝脏清除的主要因素：,药物传送到肝脏的速度,(,肝血流,量,);,肝脏的内源性代谢功能,;,药物经胆道排泄。,肝脏疾病降低大多数经肝清除药物,的排除,其作用半衰期延长,;,肝功能障碍对药代学影响具有不可,预测性,;,这类病人用药应小心和个体化。,五、
6、肝功能的估计,(,一,),肝功能的实验室检查,天门冬氨酸氨基转移酶,(AST,以前称,SGOT),和丙氨酸转氨酶,(ALT,以前称,SGPT);,小量增加,(,3,倍,),：脂肪肝或慢性肝炎,大量增加,(320,倍,),：急性肝炎或慢性肝炎加,重,最大量增加,(,20,倍,),：严重肝细胞坏死。,乳酸脱氢酶,(LDH),：活性明显增加表明,可能有肝细胞坏死,但特异性差。,碱性磷酸酶,(AKP),：为估计胆道系统完,整性的一个敏感指标,同样特异性差。,血清胆红素测定：,血清总胆红素,非结合型,(,间接,),胆红素,结合型,(,直接,),胆红素。,高胆红素血症的原因,非结合型,结合型,胆红素产生过
7、多,溶血,酶系统不成熟,早产儿、,新生儿黄疸,肝细胞性,肝炎，肝硬化、,药物性肝损伤,肝内淤胆,药物性、妊娠,遗传缺陷,Gilbers,综合,征,良性术后黄疸,脓毒血症,药物性。,梗阻性黄疸,肝内和肝外,梗阻。,血浆蛋白测定,反映肝脏功能重要指标：,在慢性肝炎病人,血浆白蛋白降低表明,有肝功能损害加重。,在急性肝功能紊乱病人,血浆白蛋白是,一不敏感、不可靠指标。,营养障碍、激素失衡和肾病病人也有,白蛋白降低。,凝血功能测定,PT,、,aPTT,、血小板计数和血栓,弹力图异常是严重肝功能紊乱的指,标。,轻到中度肝功能障碍这些指标,多正常。,六、麻醉药物对肝脏功能的影响,(,一,),氟烷肝炎,发生
8、率,1/3,00030,000,临床特征,：,多发生于短小手术后,(,30min);,临床表现发热、厌食、恶心、肌痛、皮,疹、肝功检查酶学异常,;,一般,36,日后出现黄疸,;,病人既往多有用过氟烷的历史。,有关氟烷肝炎的几个特点：,儿童发病极其罕见,即使反复使用,;,成人仅用一次也少见发生,;,无可靠的实验诊断或排出,;,易感因素：,年龄,40,岁,中年、肥胖女性,此前用过氟烷,尤其是短时间内,(,6,周,),。,(,二,),氧化亚氮对肝脏的影响,长期接触,N,2,O,对肝脏有毒性作用,;,单用,N,2,O,肝血流量并无改变,和巴比妥,类药合用可导致肝血流量降低,;,和,N,2,O,相关的缺
9、氧可导致肝脏损伤。,(,三,),非阿片类镇静药,常用静脉麻醉药不引起肝功能明显改变,;,大剂量硫贲妥钠,(,750mg),可导致肝功,能异常,;,氯胺酮可引起肝脏酶学中等度升高。,(,四,),阿片类药物,阿片类药物本身对肝脏功能没有影响,;,阿片类药物增加胆总管和,Oddis,括,约肌张力,;,导致胆道内压增加和胆管,痉挛。,七、围术期非药物因素引起的肝功损害,(,一,),脓毒血症和内脏缺血,脓毒血症可引起内脏血管收缩,内脏血,流量降低,50%,肝动脉血流量表现一双,向反应：首先是突然而短暂的降低,继,而是明显持续增加,和全身血流动力学,无关。,肝脏缺血缺氧损害肝功,增加危重病人,的死亡率。,
10、(,二,),低血压、低氧血症对肝脏的损害,肝脏对术中任何原因的低血压和缺氧异常,敏感,2030%,的肝动脉血流承担,6080%,的,肝脏供氧,;,术中低氧对肝功能的损害和麻醉技术无关,;,仅有被动充血,即使有肝脏损害程度也轻,;,长时间低血压可导致缺血性肝炎。,(,三,),同外科有关的肝损伤,小手术并不导致术后肝功能失调,即使,是带有边缘性肝功的病人,;,大的外科手术,尤其是腹内手术,常引起,肝功能失调、损害甚至肝功能衰竭,;,肝功能损害程度取决于：,手术类型和大小,;,病人原有肝功能状况,;,采用的麻醉方法。,肝功损害的原因：,外科应激,交感神经兴奋,肝动脉收缩,肝血流量,;,肾素,-,血管
11、紧张素,-,醛固酮系统激活,;,血管加压素的非渗透性释放,;,腹内手术内脏牵拉和操作引起肝和肠道血,管收缩,血流量,。,七、对药代学和药效学的影响,(,一,),对药代动力学的影响,肝功能减退导致经肝清除麻醉药的清除,减慢,作用时间延长,;,低蛋白血症降低药物的结合,药物的游离,部分增多,容易造成用药过量,;,血浆胆碱酯酶水平降低,对乙酰胆碱代谢,降低,导致对非去极化肌松药不敏感,而,去极化肌松药作用时间明显延长。,(,二,),对药效动力学的影响,肝硬化病人对镇静药特别敏感,;,低蛋白血症的影响,;,对儿茶酚胺类药物的反应降低。,(,三,),肝病病人的合理用药,理解肝脏疾病对药代学和药效学的影响
12、,;,并非受肝脏疾病影响大的药就不能用,;,由于药物作用的不可预测性增加,应根据,病人的具体情况,小心选择药物,仔细调,整用药量以达到想要的药理学效应。,八、肝功能障碍病人的麻醉处理,(,一,),术前估计,病史：黄疸、胃肠出血、麻醉和手术史,;,查体：应重视病人的一般情况,体力状况,判断腹水和肝性脑病的严重程度,;,实验室检查：病情重者还应包凝血功能,测定。,肝脏功能,Child-Paugh,分级,A,B,C,血清蛋红素,(mol/L),34.2,34.251.3,51.3,血清白蛋白,(g/L),35,30.035.0,30,腹水,无,易控制,不易控制,肝性脑病,无,轻度,昏迷前期,PT,延
13、长时间,(,秒,),13,46,6,营养状态,好,尚好,差,消瘦,手术危险性,(,死亡率,),5%,25%,50%,术前病人凝血功能的评估：,PT,和,aPTT,的的检查结果,对于一异,常的凝血功能,我们的关注：,如何临床评价,?,是否应做进一步的检查,?,病人能否接受手术,?,迄今为止,尚无研究能够确定,凝血功能检查和外科出血之间的,关系,在分析、评估检查结果时,应,根据病人的具体情况,拟作手术做,具体分析,基本原则如下。,仅有,PT,、,aPTT,轻度异常,应结合有无出血性疾病史和手术,大小来考虑,;,术前检查发现,PT,、,aPTT,异常,哪,些情况需作进一步凝血功能检查,?,病史：有出
14、血可能的内、外科疾病,如前置胎盘、肝脏疾病、一,些恶性疾病,;,以前有出血病史,;,用了导致凝血紊乱的药物,如,抗凝剂、,ASA,。,体检：发现有瘀点和瘀斑,;,大的外科手术：体外循环、器官,移植、全髋置换术、脊柱手术等。,凝血功能检查的内容：,凝血图,;,血小板功能测定,;,测定相关凝血因子,(3),严重凝血功能紊乱,如,PT,、,APTT,正常值的,1.5,倍：,进一凝血功能检查,确定凝血异常的原因,;PT,、,APTT,延长除凝血因子缺乏外,血小板功能障,碍、纤维蛋白原减少、纤溶亢进等原因均能使,其延长。避免盲目用新鲜冰冻血浆,(FFP),治疗。,如结果证实,PT,、,aPTT,延长确系
15、,凝血因子缺乏所致,应输入新鲜冻,血浆,(FFP),治疗,若手术较大,还应准,备足量的,FFP,供术中使用。,(,二,),术前准备,术前准备的目的：尽可能矫正术前存在的临床和实验室检查异常。,加强营养,纠正低蛋白血症,;,纠正贫血,改善凝血功能,;,治,疗腹水,;,血小板减少的处理,;,纠正水电解质酸碱平衡紊乱,;,术前用药。,(,三,),术中监测,常规监测,有创血流动力学监测,血气分析和电解质测定,凝血功能监测,肌肉松弛监测,(,四,),全麻诱导,严重肝功障碍,有大量腹水的病人,应按,饱胃对待,作快速诱导,;,其它病人,诱导应小量多次给药,减少循,环波动,;,肌肉松弛药。,(,五,),全麻维
16、持,镇静药物应减量使用,;,避免使用氟烷,甚至氨氟醚,;,阿片类药物,;,肌肉松弛药,;,调节通气参数,避免胸内压过高和低碳,酸血症。,九、术中肝脏功能的保护,(,一,),术中可能损害肝脏功能的因素：,缺氧,;,严重应激反应,;,药物毒性,;,输血,;,感染。,(,二,),术中导致肝脏氧供不足的原因,低氧性缺氧：,F,I,O,2,过低,;,通气不足,;,HCT,过低。,循环性缺氧：,血容量不足,;,动脉血压和心输出量下降,;,内源性缩血管物质的产生,;,肝脏及其附近的外科操作。,(,三,),术中保护肝功能的措施,维持恰当的麻醉深度,抑制过强,的应激反应,;,充分氧合,恰当通气,;,维持正常平稳的循环功能,;,绝对禁忌长时间低血压,;,避免使用肝毒性的药物,;,控制肝循环阻断时间。,