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1、循证医学结合PBL教学法在神经内科住院医师规范化培训中的实践和研究 打开文本图片集 摘要 目的 探讨循证医学结合PBL教学法在神经内科住院医师规范化培训中的实施效果。 方法 将42名住院医师规范化培训学员随机分为试验组和比照组。试验组采纳PBL的方法对临床病例进行循证分析，比照组采纳传统的灌输式教学。教学效果评价分为问卷调查和出科考试两部分。 结果 问卷调查显示，科研实力和创新实力方面试验组更有优势;出科考试成果显示，试验组平均成果高于比照组，特殊是疑难病例测评、科研设计测评、创新思维实力测评方面，差异有统计学意义。 结论 循证医学结合PBL教学法适用于住院医师规范化培训创新实力和科研实力的训
2、练。 关键字 PBL;循证医学;规范化培训;神经内科 中图分类号 R741 文献标识码 B 文章编号 1673-1010110-0148-05 Practice and research of evidence-based medicine combined with PBL teaching method in standardized training of neurology residents LI Weiying1 WANG Peng1 WANG Zhimin1 ZHANG Hong1 LIN Qing1 HU Meiling1 WANG Zhibin2 1.Department o
3、f Neurology，Taizhou First Peoples Hospital in Zhejiang Province，Taizhou 318020，China;2.Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000，China Abstract Objective To explore the implementation effect of evidence-based medicine combined with PBL teaching method in standardized training of neurology residents.
4、 Methods A total of 42 resident standardized training participants were randomly divided into experimental group and control group. The experimental group used the PBL method to conduct evidence-based analysis of clinical cases， and the control group used traditional infusion teaching. The evaluatio
5、n of teaching effects is divided into two parts： questionnaire survey and exit exam. Results The questionnaire survey showed that the experimental group had more advantages in terms of scientific research ability and innovation ability. The results of exit exam showed that the average score especial
6、ly the evaluation of difficult cases， scientific research design evaluation， and innovative thinking ability of the experimental group was higher than that of the control group. And the difference was statistically significant. Conclusion Evidence-based medicine combined with PBL teaching method is
7、suitable for the training of residents standardized training innovation ability and scientific research ability. Key words PBL;Evidence-based medicine;Standardized training;Neurology 住院醫师规范化培训是医学生从院校毕业后 ，为提高临床实力而进行的系统化、规范化的培训，旨在培训临床高层次医师，提高医疗质量1。随着住院医师规范化培训制度在全国全面实施，我们须要采纳合理的教学方法，为住院医师规范化培训质量供应保证。我院
8、神经内科在住院医师规范化培训的教学中，主动摸索和实践循证医学与PBL教学法相结合的模式，提高了住院规培医师综合素养及创新实力。 循证医学是20世纪80年头提出的一种新的临床医学理念，定义为“慎重、精确和明智地应用当前所能获得的最好的探讨依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床阅历，考虑患者的价值和愿望，将三者完备地结合制定出患者的治疗措施。”它是一种有别于传统医学的医学模式，目前循证理念已为越来越多的临床工作者所接受2。循证医学与医学创新相互促进3，将循证医学教学模式引入医学教化，可变更传统医学教化的弊端，促进医学创新人才培育，它以解决临床问题为基本，提出一套在临床中发觉问题、找寻现阶段解决
9、问题的最好证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法。通过这种以问题为中心的教学，可培育医学生主动学习、驾驭新学问和进行创新意识4。循证医学临床应用的基本步骤5：针对临床上详细患者提出须要解决临床问题;全面收集与此问题有关探讨证据;严格评估收集的证据质量;将探讨后结果用于指导详细患者问题的处理;进行效果评价，总结临床的阅历和教训。 PBL是美国神经病学教授Barrows在1969年首创的教学模式6，其不同于既往“填鸭式”的教学方法7，采纳問题探讨的方式进行学习，在教学过程中促进学生独立探讨，发觉问题，分析解决问题，在此过程中可充分提高学生主动学习的主动性
10、，促使学生主动探讨问题，发散思维，提高解决问题实力，并以创新性的精神扩展学问运用学问，培育创新实力，该方法提高学生发觉问题和解决问题的实力，同时提高学生的创新思维实力。PBL在国外已是一种比较成熟的医学教学模式，也是目前我国医学教化改革的主要方向之一。 相比于传统的“填鸭式”课堂教学法，循证医学和PBL教学法更强调自主学习、以问题为中心，这更有助于培育学生综合素养及创新实力，本探讨将PBL和循证医学教学法相结合，将其应用于神经内科住院医师规范化培训中，取得了良好的效果。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择20222022年在我院神经内科进行住院医师规范化培训的住院医师42名，其中男19名、
11、女23名，年龄2429岁，培训周期2个月，将42名住院医师随机分为比照组及试验组，传统教学组20名，循证医学结合PBL组22名，两组学生的年龄、性别构成、教化背景无显著性差异。 1.2 方法 1.2.1 比照组 选择合适的疾病或主题作为学习内容，以“教”为中心、以老师为主导的集中讲座式授课方式，期间也可以增加提问互动环节，以提高学生的参加性和调动学习主动性。 1.2.2 试验组 初次探讨并提出问题。组织PBL学习小组会，导师将所诊治的详细的临床病例在会上展示，要求学生围绕细心打算的临床病例开展探讨，导师激励学生充分提出问题，这些问题涉及该病例的各个方面，如病因、诊断、鉴别诊断、治疗、预防等。找
12、寻证据。找寻到的解决问题的证据、治疗安排在会上开展探讨，同时评价证据，在老师的指导下用循证医学的方法评价证据的正确性、有效性、作用大小和在临床上的好用性。应用证据。与患者沟通沟通探讨后的治疗措施，经患者同意后实施治疗方案。后效评价。在诊疗过程中出现新问题，再进行探讨，查阅资料，再解决问题。总结提高。总之，在循证医学的思想指导下，通过开展PBL探讨，不断发觉问题、分析问题、查阅资料，解决问题、总结提高的过程。举例如下：患者，女67岁，因“口齿模糊、右侧肢体力弱2 h”入院，既往“糖尿病”史5年，协助检查：血常规、凝血功能、肾功能正常，血糖9.8 mmol/L，头颅，CT未见明显异样，入院血压：1
13、101/107 mmHg，查体：不完全性运动性失语，右侧肢体肌力2级，诊断“脑梗死”。 提出问题。导师组织PBL学习小组会，将该病例在会上展示，要求学生提出问题，学生们主动思索探讨，围绕病例，提出涉及诊断、病因、治疗、预防等各个方面的很多问题，选择部分列举如下：能否溶栓治疗？ 是否应对该患者进行主动降压治疗以及何时运用降压药物？ 抗血小板聚集药物如何选用，其他药物？找寻证据、再次探讨及证据评价。学生带着问题到互联网或图书馆检索相关资料，找寻可以回答上述问题的最佳证据，之后带着证据再次组织探讨及证据评价。总结如下。 溶栓问题：该患者为溶栓时间窗内急性缺血性卒中患者，须要快速确定是否溶栓治疗，关于
14、溶栓治疗，国外几项大型临床试验及平安性探讨，均证明了阿替普酶在症状出现4.5 h内用于静脉溶栓的平安性和有效性，中国急性缺血性卒中诊治指南2022举荐对发病 3 h内和 34.5 h 内的缺血性脑卒中患者静脉运用 rt-PA 溶栓，主管医生依据指南中溶栓适应证和禁忌证，确定该患者有溶栓治疗指征，但需与患者及家属沟通沟通，使其了解颅内出血和死亡风险，并签署知情同意书。 血压问题：关于急性期血压处理的问题尚缺乏充分的随机比照试验证据，但国内外均有相关指南说明，欧美指南建议：缺血性卒中急性期，血压持续 220/120 mm Hg 时可用降压药谨慎降压;有溶栓指征的患者，血压应放宽，血压应降至185/
15、110 mmHg;我国2022版指南则建议收缩压200 mmHg或舒张压110 mmHg，或伴有严峻心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗;打算溶栓者，血压限制在收缩压<180 mmHg、舒张压<101 mmHg;因此对于该患者，主管医生结合患者详细状况，可参考本国指南，打算溶栓时可将血压降至185/110 mmHg，如不打算溶栓，可暂不予降压治疗。 抗血小板问题：该患者属于发病24 h内小卒中，对于小卒中抗血小板问题，现有证据表明短期双联抗血小板聚集治疗优于单药治疗，2022年chance试验探讨结果显示在TIA或小卒中后应用阿司匹林及氯吡格雷联合治疗在降低卒中复
16、发风险方面优于阿司匹林单药治疗，且不增加出血风险，此外指南也支持该类患者双抗治疗，2022中国缺血性卒中TIA二级预防指南指动身病时间在24 h内，具有缺血性脑卒中高复发风险的急性非心脏源性TIA或非致残性缺血性脑卒中患者，应尽早赐予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d，此后单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防用药，因此，该患者首选阿司匹林联合氯吡格雷治疗，依据中国指南，持续21 d后改阿司匹林或氯吡格雷单抗长期治疗;关于21 d后的抗血小板选择问题，同样也有循证医学证据解答，经典的CAPRIE探讨显示对于高危缺血事务患者，氯吡格雷二级预防效果强于阿司匹林，合并有糖尿病患者受益更多，
17、同时考虑到消化道副反应轻于阿司匹林，因此对于该患者氯吡格雷相对更加合适，但由于氯吡格雷价格相对昂贵，须要结合患者自身状况确定。 其他药物：他汀类药物缺血性脑卒中防治作用的有效性及平安性的证据越来越充分，其治疗地位也越来越高，欧美及我国指南均举荐他汀类药物作为缺血性脑卒中二级预防药物，因此该患者须要及早赐予他汀类药物二级预防治疗;对于绛纤、扩容、神经爱护剂、中医中药等治疗药物，循证证据则欠充分，其疗效与平安性需更多高质量随机比照试验进一步证明，因此在临床实践中应依据详细状况个体化运用。 评价证据：临床探讨证据分为五级。一级：全部随机比照试验的系统评价/ Meta分析。二级：单个样本量足够的RCT
18、。三级：设有比照组但未用随机方法分组的探讨。四级：无比照的系列病例视察。五级：专家看法。经过评价，上述列举的探讨均为大样本随机比照探讨，证据级别较高，各国指南制订举荐看法的临床意义和好用性强。 应用证据：对该患者的处理如下，家属同意溶栓治疗，知情签字，运用静脉降压药物将患者血压快速降至180/101 mmHg以下，马上静脉运用rtPA治疗，同时运用他汀类药物治疗，24 h后复查头颅CT解除脑出血后赐予阿司匹林肠溶片联合氯吡格雷片抗血小板聚集治疗，常规赐予降糖、对症支持、预防并发症、康复等治疗，21 d后，患者因经济缘由未采纳氯吡格雷治疗，赐予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集治疗。 后效评价、总结提高
19、：患者应用上述治疗后病情稳定，出院时右侧肢体肌力复原至4级，提示治疗效果显著，在总结探讨会上，学生们探讨活跃，主动提出后续问题及解决方案，如患者出院后要留意定期随访，尤其是关注阿司匹林的胃肠道不良反应，加强血糖限制，提高对他汀类药物的依从性等，最终每人写一篇总结方案及学习治疗心得体会。 1.3视察指标 轮转结束后，由教学办组织问卷调查，比较两组学生经过培训后其临床综合实力、科研实力、创新实力等提高状况。 临床综合实力：病史的采集与病例的分析是否提高;体格检查与基本操作技能是否有提高;协助检查结果判读实力是否有提高。自学实力：学习动机是否有提高;学习设置是否有提高;自我调整是否有提高。科研实力：
20、文献阅读实力是否提高;文献评价实力是否提高;论文选题实力是否提高;论文写作实力是否提高。创新实力：思维创新;.方法创新;应用创新是否有提高。团队协作实力：团队沟通实力是否有提高;团队队员之间的协调实力是否有提高;团队中的服务精神是否有提高;团队中凝合力是否有提高。 并由教学办通过出血考试的形式，比较两组学生在理论学问测评、基本操作测评、疑难病例测评、科研设计测评方面的实力，以上考试总分均为101分。 理论学问测评：笔试形式，试题内容为神经内科基础理论学问;考察理论学问驾驭水平。 基本操作测评：面试形式，临床基本操作，包括神经科问诊、查体、协助检查接结果判读、诊断、开医嘱;考察临床基本实践实力。
21、疑难病例测评：面试形式，设计1份疑难病例，考生分析病例，提出问题、观点，与考核老师沟通;考察临床思维、分析问题、解决问题的实力。科研设计测评：笔试形式，要求考生依据试题要求，设计一个大致的科研方案;考察考生科研实力。创新思维实力测评：笔试形式，创新思维实力测评试题;考察考生创新实力。 1.4统计学方法 运用SPSS 17.0统计软件，计量资料以表示，方差齐性检验后进行两独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2結果 2.1 住院医师规范化培训学员问卷调查 问卷调查显示，科研实力和创新实力方面试验组更有优势。见表1。 2.2 住院医师规范化培训学员神经内科出科考试成果 出科考试成
22、果显示，试验组平均成果高于比照组，特殊是疑难病例测评，科研设计测评、创新思维实力测评方面，差异有统计学意义。见表2。 3探讨 住院医师规范化培训是医学生走向合格临床医师的必经之路，其培训质量很大程度上影响着临床医生的成长及医疗事业的发展，我们须要主动摸索与培训制度相适应的，特殊是符合医疗规律的教学方法，提高培训质量，促进医合格疗人才培育8。临床医学是实践性特别强的学科，要求临床医师不仅具有扎实的医学理论基础，更须要积累丰富的临床阅历及娴熟的临床实践实力，住院医师须要在不断经验困难的临床实践中才能成长;临床问题是贯穿于临床实践的始终，解决临床问题是临床实践的主要部分，临床医生在面对困难的临床问题
23、时，利用自己的医学学问去分析问题，解决问题，在这解决临床事务的过程中，熬炼临床实力，提高诊疗水平。因此培育住院医师发觉、分析、解决问题的实力是至关重要的9。传统的医学教化模式以课堂理论讲解为主，“填鸭式”的教学模式没有引起学生学习主动性，助长了学生的依靠性，学生主动发觉问题、分析问题、解决问题的实力差10-11，详细在临床实践中，不少学生在临床诊疗过程中很难发觉问题、提出问题，缺乏医疗实践主动性，只能遵从老师的派遣，这严峻阻碍临床创新思维培育和工作实力提高。因此，住院医师规范化培训中必需提倡和实践以问题为主导的教学方法，重在培育学生解决临床问题实力。 循证医学和PBL教学法都以问题为先导，可成
24、为住院医师规范化培训教学的志向模式12-13，循证医学要求我们在临床工作中不断提出问题并通过严格的文献检索和评价来回答这些问题，获得学问更新14，PBL教学法在临床问题的探讨中采纳启发式、情景式、提问式、研讨式、自学式的教学模式可充分发挥学生的主观能动性和学习爱好，在解决问题的过程中驾驭学问、提升实力15。两者关系亲密，在教学实践中可相互契合、相互补充，两者都以医学问题为基础，以解决医学问题为目的，均可促进医学生临床实力的提高。在循证医学教学模式中引入探讨式的PBL教学方法可促进问题发觉、分析及解决，在PBL教学中，学生资料的搜集，应遵循循证医学方法及原则，保证资料信息时效性及牢靠性。使“循证
25、”与“问题”相结合，在“问题”中引出“循证”，依靠“循证”解答“问题”。因两者具有内在契合性，医学教学中将两者结合可取的相得益彰的教学效果16-17。相比于传统的“填鸭式”课堂教学法，两者更契合于以问题为主导的临床实践教学，可显著提高学生学习的主动性，培育临床思维实力，从而使学生发觉问题、分析问题和解决问题的实力大为提高。我们将两者结合，应用于神经内科住院医师规范化培训的实践中，取得了良好的效果。 此外，在住院医师规范化培训中，培育年轻医师的创新实力特别重要，医学创新是医疗事业发展的重要动力，目前医学在不断发展、创新、进步，尤其是神经科学探讨进展快速，21世纪是“脑科学时代”，神经科学新技术、
26、新药物、新成果层出不穷，这更须要培育创新人才18，而循证医学和PBL教学法是培育医学创新人才的有效手段19，两者“问题导向”的教学方式，在发觉问题、解决问题的探究过程中可充分诱发住院医师的学习爱好，培育其自主学习、勇于创新不断求进的品质，不断提高其自主学习实力、创新思维实力。在循证医学的实践过程中，学生们须要不断找寻最新、最牢靠的证据，持续接触临床科研前沿，这可不断提高文献查阅、解读实力，开拓科研思路，促进科研创新实力20。 在教学实践过程中，我们也发觉一些问题：部分学生的主动性欠佳：该方法的教学效果取决于学生主动性，但由于学生们长期习惯于灌输式的教学，部分学生极不习惯该教学方法，因此学习主动
27、性欠佳，导致学习效果不佳。该方法对学生要求相对较高，查找文献、阅读文献须要大量时间，相比较于课堂授课组学生更辛苦，更费时费劲，部分学生英语水平欠佳，英文文献阅读困难，参加主动性不高，影响教学效果。受限于病例状况，不能涵盖教学大纲中的全部学问点，学生们须要额外时间学习。针对这些问题，我们须要完善教学细微环节的改进，如加强课前文献搜寻培训;激励发言探讨、活跃课堂气氛;病例教案及问题设计更完善以覆盖学问点等。 综上，我院神经内科在住院医师规范化培训的教学实践中，采纳循证医学结合PBL教学法，发觉住院规培学生的自学实力、学习爱好、临床思维实力、科研创新等诸多实力均得到提高，效果明显，该方法提高了住院规
28、培医师综合素养及创新实力，是住院医师人才培育的有效方式。 参考文献 1 国家卫生和安排生育委员会.国家卫生计生委关于印发住院医师规范化培训管理方法的通知Z.2022-08-25. 2 Sadia Mahmood Malick，Julie Hadley，James Davis，e tal.Is evidence based medicine teaching and learning directed at improving practice？J.J RSoc Med，2022，103：231-238. 3 张秋丽，王为，姜岩.改革培育模式，造就创新人才探讨生循证医学教学改革实践J.中西医结合
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