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1、宫腔镜治疗I型剖宫产瘢痕妊娠的临床疗效观察 【摘要】 目的 探讨宫腔镜在型剖宫产瘢痕妊娠诊治中的临床价值。方法 113例经阴道超声提示型CSP患者， 依据其自主选择的手术方式分为A组与B组。A组患者行双侧子宫动脉栓塞术， 术后24 h在B超监护下行清宫术；B组行宫腔镜检查， 在宫腔镜直视下切除妊娠组织并电凝止血。比较两组临床疗效。结果 B组术中出血量ml、血-人绒毛膜促性腺激素降至正常时间d、住院费用元、护理费用元、住院时间d、月经削减10例， 均明显优于A组ml、d、元、元、d、48例， 差异均具有统计学意义；两组患者手术时间及月经复潮时间比较差异无统计学意义。A组发生盆腔难受例数多于B组，
2、 差异有统计学意义。结论 与双侧子宫动脉栓塞术联合清宫术相比， 宫腔镜直视下切除妊娠組织处理型CSP术中出血量少， 恢复快， 对术后月经及生育能力影响小， 住院费用低， 是治疗型CSP较理想的方法。 【关键词】 型剖宫产瘢痕妊娠；双侧子宫动脉栓塞；宫腔镜 DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.29.004 【Abstract】 Objective To investigate the clinical value of hysteroscope in the diagnosis of type cesarean section scar pregnancy . Meth
3、ods A total of 113 typecesarean section scar pregnancy pregnant women suggested by transvaginal ultrasound were divided by different wills into group A and group B . Group A received bilateral uterine artery embolization， and the curettage was performed in postoperative 24 h by B-ultrasound monitori
4、ng. Group B received hysteroscopic examination， and the pregnancy tissue was removed under hysteroscope and electrocoagulation to stop bleeding. Clinical efficacy in two groups was compared. Results Group B had more intraoperative bleeding volume as ml， -human chorionic gonadotropin return to normal
5、 time as d， hospitalization costs as yuan， nursing costs as yuan， hospitalization time as d， 10 decreased menstruation cases， which were all better than ml， d， yuan， yuan， d and 48 cases， and their difference was statistically significant . Both groups had no statistical significance in operation ti
6、me and menstrual cycle recovery time . Group A had more pelvic pain cases than group B， and the difference was statistically significant . Conclusion Compared with bilateral uterine artery embolization and curettage， hysteroscopic resection of pregnancy tissue of typeCSP has less bleeding， faster re
7、covery， and it has less influence on menstruation and fertility and lower hospitalization costs. It is an ideal method for the treatment of typeCSP. 【Key words】 Typecesarean section scar pregnancy； Bilateral uterine artery embolization； Hysteroscope CSP是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠， 病因迄今未阐明， 可能与剖宫产时损伤
8、了子宫峡部的内膜和子宫肌层， 术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。近年来， 由于国内剖宫产率居高不下， CSP的发生率为1221611800， 占有剖宫产史妇女的1.15%， 占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%1， 目前诊断CSP首选阴道超声检查， 无创、简便易行， 且可重复检查。对于CSP 的诊断、治疗， 目前在国内外均无统一的标准和指南以及较好的循证医学， 本探讨回顾比较2013年12月2016年12月本院分别采纳经双侧子宫动脉栓塞术后清宫术和宫腔镜直视下切除妊娠组织治疗型CSP的临床资料， 探讨宫腔镜对型CSP的诊断和治疗价值， 现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 选取
9、本院2013年12月2016年12月妇科经阴道超声提示型CSP患者113例。型CSP经阴道超声表现1， 2：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处， 部分或大部分位于宫腔内， 少数甚或达宫底部宫腔；妊娠囊明显变形、拉长、下端呈锐角；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄， 厚度3 mm； 彩色多普勒血流显像：瘢痕处见滋养层血流信号。依据患者自主选择手术的方式分为A组与B组。两组患者一般资料比较差异无统计学意义， 具有可比性。见表1。 1. 2 方法 1. 2. 1 A组患者行双侧子宫动脉栓塞术， 术后24 h在B超监护下行清宫术。详细方法：患者取仰卧位， 右腹股沟区常规消毒铺巾， 2%利多卡因局部麻醉后， 采纳Sel
10、dinger技术穿刺右股动脉胜利后， 置入5F鞘管、Cobra导管及微导管， 分别行双侧髂内动脉及双侧子宫动脉造影， 引入微導管分别选择至双侧子宫动脉， 将直径510760 m明胶海绵颗粒与造影剂混合分别注入双侧子宫动脉， 至子宫动脉内血流速度明显减慢到停滞， 再次行双侧子宫动脉造影示：双侧子宫动脉栓塞效果满足， 术毕， 动脉压迫器压加压包扎切口。栓塞后24 h在B超监护下行清宫术， 静脉麻醉胜利后， 吸管接至负压吸引器， 负压限制在400 mm Hg 左右， 宫腔吸引12圈后在引宫腔下段吸出孕囊， 吸引过程中吸管角度与宫颈管保持平行， 不行多用力， 超声提示宫腔组织清除干净停止， 常规宫颈部
11、注射缩宫素10 U。 1. 2. 2 B组行宫腔镜检查， 在宫腔镜直视下切除妊娠组织并电凝止血。详细方法：患者静脉麻醉胜利后先行宫腔镜检查， 生理盐水膨宫， 设置膨宫压力101 mm Hg， 4.5 mm Olympus检查镜无扩宫状态下进入宫腔视察妊娠囊的位置， 确诊后撤镜行吸宫术， 继之在超声监护下行宫腔镜电切术， 以避开电切过程中子宫穿孔， 对瘢痕孕囊植入部位的可疑妊娠组织尽可能电切环进行切除并电凝止血。术后检测血B-HCG下降状况， 1次/3 d， 若阴道流血不多、-HCG下降50%赐予出院， 后门诊每周复查血-HCG直至正常。 1. 3 视察指标及评价标准 视察比较两组患者围手术期状
12、况及手术并发症。术中出血量采纳称重法计算/1.05=出血量）+吸引瓶内血液估计。术后常规测体温， 若体温37.5 、无感冒等非手术缘由体温上升为发热。 1. 4 统计学方法 采纳SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数标准差表示， 采纳t检验；计数资料以率表示， 采纳2检验。P3 mm；CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号。其次CSP的检查亦可选磁共振检查， 磁共振成像能通过多维图像清晰辨别宫腔、剖宫产瘢痕和孕囊的关系， 并能通过图像视察瘢痕妊娠的特异性表现及血块内部树状结构， 发觉引导超声所不能发觉的。 3. 2 宫腔镜治疗型CSP的价值 目前， CSP的临床处理没有统一标准方案， 需
13、结合病情， 综合考虑患者的生育要求及经济状况赐予个体化治疗， 治疗方法主要包括保守治疗和各种手术治疗， 对于治疗方案的选择需结合患者的临床表现、超声表现、血-HCG值及一般状况选取个体化治疗措施。对于型CSP， 因其妊娠囊向宫腔内生长， 术中发生大出血的风险远低于型、型CSP， 因此， 宫腔镜手术在处理 型CSP中的优势越来越被大家认同12-14。宫腔镜治疗 型CSP的优势：宫腔镜在直视下对孕囊组织进行切除， 可以避开胚物残留宫腔， 同时宫腔镜有视觉放大效应， 直视下可以对孕囊植入部位的出血点进行准确电凝止血， 从而大大削减了术中及术后出血量；宫腔镜电切在B超监护下进行， 几乎避开了子宫穿孔、
14、术中及术后大出血， 平安有效， 同时对于子宫下段瘢痕处潜在的切口憩室及微管道可以进行处理， 有效预防了患者术后月经淋漓不尽， 降低了再次发生CSP的风险15；宫腔镜直视下切除妊娠组织避开了盲刮时对局部组织的损伤， 同时最大程度避开了对妊娠囊四周子宫内膜的损伤， 从而大大降低了术后宫腔粘连、月经量削减的发生率。此外， 术中尽量以环形轻轻刮取， 多次浅表切割病灶， 不能切割过深以避开子宫穿孔， 遇明显出血点时点状电极短暂电凝止血。陈玉清等5 和Litwicka等6探讨证明， 宫腔镜治疗CSP平安牢靠， 严格把握适应证， 治疗有效率高达95%101%。本探讨结果显示， 宫腔镜直视下切除妊娠组织并电凝
15、止血， 同子宫动脉栓塞术后行清宫手术相比， 在缩短手术时间， 削减术中、术后出血量方面占有明显优势， 且术后有利于子宫生理功能的早日复原， 治疗效果准确， 从CSP治疗的卫生经济学方面看， 住院费用及护理费用B组患者均远低于A组患者。故不论在治疗有效性、手术安全性还是卫生经济学方面B组患者治疗方案均具有明显优势。 综上所述， 对于型CSP， 宫腔镜直视下切除妊娠组织并电凝止血是一种牢靠、有效的治疗方案， 能够同时达到诊断和治疗的目的， 既具有疗效准确、创伤小、并发症少等优点， 又能最大限度保留患者生育功能， 符合卫生经济学原则。 参考文献 1中华医学会妇产科学分会计划生育学组. 剖宫产术后子宫
16、瘢痕妊娠诊治专家共识. 全科医学临床与教化， 2022， 51：5-9. 2陈滢， 王晶， 杨赛花， 等. 宫腔镜诊治型剖宫产瘢痕妊娠的价值. 中国微创外科杂志， 2022：21-23. 3Wang CJ， Tsai F， Chen C， et al. Hysteroscopic management of heterotopic cesarean scar pregnancy. Fertility & Sterility， 2022， 94：e15-e18. 4Ambler DR， Budinetz TH， Platte R， et al. Management of Cesarean Sc
17、ar Ectopic Pregnancy： A Combined Approach. Journal of Minimally Invasive Gynecology， 2022， 17：S91. 5陈玉清， 常亚杰， 冯劭婷. 宫、腹腔镜在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的应用. 中国微创外科杂志， 2022， 12：112-114. 6Litwicka K， Greco E. Caesarean scar pregnancy： a review of management options. Current Opinion in Obstetrics & Gynecology， 2022， 23：415
18、. 7郭亚利. 腹腔镜手术与宫腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床效果比较. 河北医学， 2022：262-265. 8郭霞， 刘明， 吴静， 等. 腹腔镜治疗剖宫产后子宫瘢痕妊娠的应用探讨. 好用临床医药杂志， 2022， 19：85-87. 9朱彦红. 腹腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠30例临床探讨. 中国现代医生， 2022， 53：51-53. 10张强. 应用宫腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的效果分析. 當代医药论丛， 2022：13-14. 11张利玲. 宫腔镜在治疗内生型剖宫产瘢痕妊娠中的应用效果视察. 临床合理用药杂志， 2022， 9：111-113. 12陈雪，
19、 李艳飞， 黄岳. 宫腔镜手术治疗早期内生型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效视察. 山西医药杂志， 2022， 45：873-875. 13任冉. 外生型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠应用子宫动脉栓塞术联合宫腔镜手术治疗的平安性及应用价值. 中国临床好用医学， 2022， 8：42-45. 14严必红， 曾为红. 宫腔镜在治疗内生型剖宫产瘢痕妊娠中的应用价值. 中国妇幼保健， 2022， 31：210-211. 15杨颖. 宫腔镜治疗剖宫产子宫瘢痕处妊娠的疗效视察. 基层医学论坛， 2022：3477-3478. 收稿日期：2022-08-25 第9页 共9页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页