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1、古今医案按有关情志疾病的病因病机研究 摘要：本文搜集整理了古今医案按有关情志疾病的文献资料，系统归纳并总结了其病因病机方面的内容，为中医的临床诊治和科研供应理论依据。 关键词：古今医案按；情志疾病；病因；病机 中图分类号：R22 文献标记码：A 文章编号：1017-234908-0021-03 古今医案按为清代医家俞震所撰。书中收集了明清时期大量的情志疾病医案，其中关注到人的心理与行为在疾病发生发展方面的作用。迄今为止，涉及古今医案按的现代文献探讨不过10余篇文章，未见有关情志疾病病因病机方面的探讨。本文通过系统归纳和总结其病因病机的内容，以期为现代情志疾病的中医临床诊治和科研供应理论依据。
2、1 情志类医案的病因分析 11 内伤七情 七情是机体的精神意识和思维活动的一个组成部分，素问气交变大论云：“有喜有怒，有忧有丧，有泽有燥，此象之常也，必谨察之。1”在个体能正常调整的状况下，七情一般不会使人发病，只有突然、剧烈或长期的情志刺激，超过机体自身的调整范围与耐受实力，使人体气机紊乱，脏腑阴阳气血失调，从而导致心理疾病的发生2。 111 喜 卷五七情喜张戴人曰：“昔庄先生治一人，以喜乐之极而病者，庄切其脉，为之失声诘其故，庄引素问 曰：惧胜喜，可谓得无关者也。”又“戴人路经古亳，逢一妇，病喜笑不止，已半年内经曰：神有余则笑不休。所谓神者，心火是也，火得风而成焰，即笑之象也。” 112
3、怒 卷一类中朱丹溪治郑显夫医案：“因大怒，遂昏仆，四肢不用。丹溪曰：怒则火起于肝，手足厥阴二经气闭而不行，故神无知。怒甚则伤于筋，纵其若不容，故手足不用。”卷三眩晕喻嘉言治吴添官生母：“时多暴怒凡人怒甚，则血菀于上，而气不返于下，名曰厥巅疾，厥者，逆也，气与血俱逆于高巅，故动辄眩晕也。” 113 忧 卷二不食朱丹溪治一少妇：“因不如意，遂膈满，不食累月此气不遂而郁于胃口震按：不食之因甚多，而因郁因怒，其大端也。”卷六鬼疰罗谦甫治陈庆玉的儿子：“因昼卧于水仙庙中，梦得一饼食之，心怀忧虑，心腹痞满，饮食削减，约一载余，渐瘦弱，腹胀如蛊。” 114 思 卷五咳嗽汪石山医案：“一人年十九，面色白体质弱
4、，因劳思梦遗，遂吐血碗余，自是微咳倦弱今劳思则神不宁而梦，志不宁而遗，遗则水不升而火独亢也。”卷六怔忡滑伯仁医案：“治一人，病怔忡善忘脉之虚大而数，曰：是由思虑过度，厥阴之火为害耳。” 115 悲 卷五七情悲张戴人医案：“息城司侯，闻父死于贼，乃大悲。哭罢，便觉伤心，日增不已，月余成块，状若覆杯，大痛不任。”卷七目周慎斋治一人：“丧子，悲伤太过，两目肿痛盖悲伤则伤肺，金虚则木寡于畏，肝火上逆而目痛。 116 恐 卷五七情恐周恭医案：“高逢辰表侄，尝游惠山。暮归，遇一巨神卧寺门，恐惊奔避，自是便溺日五六十次”卷六怔忡记载了一则因恐致怔忡的医案：“一人因事恐怖，心常惕惕，如畏人捕之状” 117 惊
5、 卷六怔忡高果哉治疗钱塞庵相国，“怔忡不寐，诊得心脉独虚，肝脉独旺。因述上年驿路还乡，寇盗充斥，风声鹤唳，日夜惊惧而致。震按：怔忡本非重病，而官者多患之。因劳心太过，或兼惊扰所致。卷五喑一则医案：“一人惊气入心络，喑不能言” 七情内伤是中医疾病病因中常见的致病因素，而在情志类疾病的病因中，其对疾病的影响更加凸显。除外单一情志致病的状况，亦有复合情志致病者，如惊恐、忧怒、忧思等。在目前所整理的118则与情志因素相关的医案中，因怒致病的有51则医案，占情志致病医案的43%，其次是忧和惊，分别占22%和14%。因怒致病的情志类医案相对较多，正常情志活动的产生依靠于五脏精气的充盛及气血运行的畅达。肝在
6、志为怒，而肝主疏泄，因此调畅气机，促进和调整气血运行，在调整情志活动，保持心情安逸，避开情志过激或持续不解而致病方面，发挥着重要的作用3。 12 人格因素 人格是各种心理特征的总和，使之具有区分于他人的、独特的心理品质，包括人的气质和性格4。现代心理学探讨认为，个体特征之所以能对心理疾病的发病起作用，是因为个体的应激方式和内心体验受特性的影响5。不良人格是指一个人的人格中的那些倾向于增加心理应激反应的不良因素或心理特点，从中医心理学的角度来说正是这些因素和特点促使了个体对某些疾病具有易感性，它不利于个体心身健康，甚至导致了疾病的发生。 卷八积块朱丹溪医案：“一妇年四十余，面白形瘦，性急，因有大
7、不如意，乳房下贴肋骨间结一块，渐长掩心，微痛，膈闷口苦。”性急，为肝木素盛，肝气过旺，素有怒气，肝失疏泄，郁结于心，故成此证。 13 突发事务 卷五七情惊王中阳医案提到：“又一人，因相识官员为事，猝为当道直入其室搜寻，男人即惊死，其妻须臾苏省，失志颠倒，弃衣摸空。王亦令服滚痰丸二次，下咽即睡，次夜又一服，仍用豁痰汤加枳实，服数日即安。”不良的社会因素，负性生活事务的刺激，会造成人的恐慌，导致个体脏腑气血功能紊乱，简单诱发各种生理、心理疾患。正如现代人本主义心理学家马斯洛探讨认为，平安感是人的基本须要，“基本上重要的须要遭遇挫折时就会产生心理病理方面的后果，冲突或挫折威逼或挫伤基本须要，就会成为
8、致病之因。”其夫君突然惊死，剧烈的情志刺激，导致其突然丢失重要的须要支撑，没了基本的平安感，成为其致病之因。 针对以上三类病因的描述，表明白古代医家提示后世在收集资料的时候除了症状体征之外，更要关注病患的情志状态、人格特征和生活经验，因为这些因素所导致的心理上的改变很可能就是主要的病因。 14 六淫与七情相兼因素 六淫与七情相兼致病，在俞震古今医案按中亦有提及。卷九女科经水李东垣医案：“治一妇，年三十余，每洗浴后，必用冷水淋身，又尝大惊，遂患经来时，必先小腹大痛，口吐涎水，经行后，又吐水三日，其痛又倍，至六七日，经水止时方住半年后，因惊忧，其病复举，腰腹时痛，小便淋痛，心惕惕惊悸，意其表已解。
9、病独在里。”由此可见，外感寒湿，兼受大惊，亦可导致情志疾病的发生。 2 情志疾病的病机探讨 21 脏腑失调 各种情志活动以脏腑功能正常为基础，并分属于不同的脏腑，情志改变就是各脏腑功能的外在表现，当情志过激，就会反过来伤及本身所属的脏腑。素问阴阳应象大论指出“喜难过”、“思伤脾”、“悲伤肺”、“恐伤肾”、“怒伤肝”1，认为不同的情志波动，可对各脏有不同的影响。如卷一中风记载一则薛立斋医案：“一妇人怀抱郁结，筋挛骨痛，喉间似有一核立斋云：郁火伤脾，血燥生风所致。”气血失和，伤及脾气，导致疾病的发生。卷五七情恐周恭医案：“高逢辰表侄，尝游惠山。暮归，遇一巨神卧寺门，恐惊奔避，自是便溺日五六十次。周
10、恭曰：惊则心无所倚，恐则伤肾，是为水火不交，二脏俱病。故其所合之府受盛失职，州都不禁矣。”这二则医案中阐述了“思伤脾”、“恐伤肾”的理论，七情内伤导致脏腑失调，最终导致疾病的发生。 22 气机紊乱 气机是脏腑功能活动的基本表现，人体的心理活动也是以气机条达为基础，也是脏腑功能活动正常的标记2。素问阴阳应象大论云：“人有五脏化五气，以生喜怒悲恐忧”1。七情假如太过就会成为致病因素，七情所伤则最易导致气机功能紊乱，所谓“喜则气缓，怒则气上，忧则气聚，思则气结，悲则气消，恐则气下，惊则气乱。”结合卷五七情惊这一医案，该妇人受惊后“须臾苏省，失志颠倒，弃衣摸空”，素问举痛论：“惊则气乱惊则心无所倚，神
11、无所归，虑无所定，故气乱矣”1。即情志致病的关键在于气机紊乱26。 23 痰湿阻滞 人体代谢失常，在疾病过程中形成痰湿等病理产物，阻滞气机，气机紊乱，从而出现情志异样，导致心身功能紊乱而出现心理疾病2。卷八麻木张路玉医案：“张路玉治洋客巴慈明妇，产后眩晕心悸，神魂离散，若失脏腑之状。开眼则遍体麻木，如在云雾中，必紧闭其目，似觉稍可，昼日烦躁，夜则宁静。专事女科者，用四物等血药，则呕逆不食。更一医用姜、附等热药，则躁扰不宁。其脉虚大而数，按之则散，举之应指。此心火浮散之象，因难产受惊，痰饮乘虚袭入心包络中，留伏膈上，有入无出，所以绵延不已。盖目开则诸窍皆开，痰火堵塞心窍，所以神识无主；目闭则诸窍
12、皆闭，痰火潜藏不行，故得稍安。”医案中“惊”为致病情志，扰乱气机而致气机失调或郁滞，进而又导致痰等病理产物的出现，停聚胸中，有入无出，致迁延不愈。 24 伤精耗血 精血是构成人体生命活动的最基本、最重要的物质，是心理活动的主要物质基础。体质的先天禀赋不足、异样的情志活动、不良人格及社会因素导致的欲求未遂等，都可通过多种途径耗伤精血2。卷九经水记载的一则医案：“一妇人多怒，经行或数日，或半月方止。三年后，淋沥无期，肌体倦瘦，口干内热，盗汗如洗，日晡热甚此证先因怒动肝火，血热妄行，后乃脾气下陷，不能摄血归源”。此案中致病情志为“怒”，怒伤肝，肝受损又易传变到脾。肝脾两脏都是与血的储存和生化有着亲密
13、关系的脏腑，因此不能摄血归源，最终耗伤精血。 3 结语 以上所述，情志疾病病变的病因病机，涉及到七情内伤、人格因素、突发事务，脏腑失调、气机紊乱等方面，与目前中医对情志疾病病因病机的相识相像。古代医家普遍认为情志疾病形成的主要病因是情志不遂、人格特征等致病因素， 以致肝、心、脾等脏腑功能失调。情志疾病的病变机制为脏腑失调、气机紊乱，最终导致疾病发生。 现代生物心理社会医学模式认为心理社会因素在疾病发病过程中起着非常重要的作用，不良的心理因素可成为多种疾病的诱因，从而造成对某些疾病的易感性。同时人的健康状况也受到包括人的饮食劳逸、职业变动、迁移、意外事务等个人生活、经济、政治、社会等因素的影响。
14、 总之，情志疾病的发生多为内因所致，外因也是不行忽视的方面。病机主要是脏腑失调、气机紊乱。其病位主要在肝、心、脾脏。此结果与现代中医对情志疾病的相识虽有不尽相同之处，但基本的证治思路是一脉相承的，并且有其充分的理论和方药依据。 参考文献： 1山东中医学院，河北中医学院黄帝内经素问校释M.北京：人民卫生出版社，11012，2 2庄田畋中医心理学M.北京：人民卫生出版社，2022，3：50，52，55 3孙广仁，郑洪新中医基础理论M.北京：中国中医药出版社，2022，7：215 4郭念锋心理询问师M.北京：民族出版社，2022，7：81 5傅文青人格心理学M.北京：人民卫生出版社，2022，7：12 6滕晶，齐向华中医情志致病学说浅谈J.中医药临床杂志，2022，19 第9页 共9页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页