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1、十二指肠残端瘘患者12例临床分析 摘 要 目的：探讨十二指肠残端瘘患者的缘由和诊断及治疗效果。方法：对胃大部分切除术后并发十二指肠残端瘘12例患者的临床资料进行了回顾性分析。结果：十二指肠残端瘘发生缘由主要是十二指肠残端处理不当，12例患者均采纳持续胃肠减压。其中腹腔引流2例，手术治疗10例；全部患者均治愈出院。结论：十二指肠残端瘘的预防关键在于正确处理十二指肠残端，主动治疗合并症，一旦发生十二指肠残端瘘应刚好诊断处理。 关键词 十二指肠残端瘘 胃大部分切除术 诊断 治疗 十二指肠残端瘘是毕-II式胃切除术后的严峻并发症，其发生率约占施行毕-II式胃切除术的1%4%1。由于综合处理方法的改进，
2、该并发症均能得到妥当处理，且病死率已显著下降。我科2000年1月2022年11月收治十二指肠残端瘘患者12例，现就其诊断和治疗体会报告如下。 资料与方法 我科2000年1月2022年11月收治十二指肠残端瘘患者12例，男10例，女2例；年龄2982岁，平均48.5岁。其中术前诊断胃窦癌2例，十二指肠球部溃疡10例；合并糖尿病4例，幽门梗阻3例，低蛋白血症5例。术式为胃大部切除Billroth-II式吻合术10例，幽门旷置术2例。全部患者于术后37天发生，均表现为突发上腹部或右上腹持续性难受、腹胀、发热、腹肌惊慌及压痛、反跳痛。10例放置腹腔引流管者，术后流出淡黄色的胆汁样液体；2例未放置腹腔引
3、流管者行腹部B超检查提示腹盆腔积液，行右下腹穿刺抽出淡黄色胆汁样液体。 治疗方法：确诊后即行禁食、胃肠减压、订正水电解质和酸减平衡，并运用制酸剂，同时加强抗感染治疗及防治各种并发症等。有2例腹腔引流管通畅，压痛范围局限在右上腹，行保守治疗。10例予以急诊手术治疗，术中大量生理盐水冲洗腹腔，清除腹腔积液；其中8例发觉十二指肠残端瘘口，2例发觉残端部位不断有胆汁溢出。1例发觉系输入袢过长致输入袢梗阻，十二指肠残端因张力过高而裂开，行输入袢、输出袢之间Braun吻合。10例行经裂开口做十二指肠插管造瘘，均同时予肝下置双腔管引流，空肠插肠内养分管造口，鼻胃减压管放于十二指肠内持续吸引。术后加强抗感染并
4、赐予肠内、肠外养分，同时应用生长抑素治疗。 结 果 本组12例十二指肠残端瘘患者，经胃肠减压、腹腔引流及手术治疗后，全部患者均治愈出院，无死亡病例发生。 讨 论 十二指肠残端发生的缘由：十二指肠残端瘘的产生多继发于局部的瘢痕水肿、残端闭锁不满足、胰腺损伤后的急性炎症、输入袢梗阻以及残端的血运阻碍等2，其缘由是多方面的。有资料报道多见于以下几种状况3：术前打算不充分，患者术前多有幽门梗阻，长期不能进食致养分不良，严峻低蛋白血症，同时合并糖尿病，术后组织修复实力差，残端愈合不良；十二指肠球部溃疡瘢痕严峻，使残端闭合不完善；术中输入袢留置过长致术后梗阻，大量胆汁、胰液积于肠袢内，致十二指肠腔内压力过
5、高，残端裂开；术后残端出血或四周有积血或积液，并发感染，残端组织水肿愈合不良；术后养分支持治疗欠佳，残端组织缺乏养分愈合欠佳，最终发生瘘；残端缝扎过多过密，造成残端血供不足，出术后残端愈合不良；幽门旷置术胃窦黏膜剥离不完全。 十二指肠残端瘘的诊断：早期诊断十二指肠残端瘘甚为重要。由于十二指肠残端瘘多发生在术后37天，其表现各异，除残端急性裂开表现为突发上腹部剧痛、高热、充满性腹膜炎及休克等典型症状外，绝大多数患者往往是先有少量渗漏，其主要表现为局限性腹膜炎，而临床表现常不典型，简单疏忽，后因十二指肠液富含消化酶，具有剧烈的腐蚀性，不断侵蚀和刺激缝合处而最终造成残端完全裂开4。本组12例均发生于
6、术后37天，且全部患者均表现为突发上腹部或右上腹持续性难受、腹胀、发热、腹肌惊慌及压痛和反跳痛。分析认为，凡胃大部切除术后37天内突然发生上腹剧痛或胀痛、伴体温上升、脉搏增快、有腹膜炎体征、腹腔穿刺抽出或放置腹腔引流管术后引流出黄色胆汁者，应高度怀疑十二指肠残端瘘的可能，宜尽早行B超或CT检查，可查出右上腹包块及液性暗区而较早诊断十二指肠残端瘘。 十二指肠残端瘘的防治：十二指肠残端瘘预防的关键在于正确处理十二指肠残端及输入袢，以确保十二指肠残端包埋满足、血运良好、输入袢不发生梗阻，因此选择合理的手术方案和细致操作是前提。如遇十二指肠球部明显溃疡瘢痕或后壁穿透溃疡，可选择溃疡旷置术，不应强求切除
7、。如遇十二指肠残端水肿和张力过高，不能满足闭合时，可主动选择十二指肠残端插管造瘘。此外缝合技术和在十二指肠旁放置引流管也很重要，一旦发生残端瘘，应马上建立充分有效引流，使急性的不能限制的充满性瘘变成一种可限制的局限性外瘘。如有引流管存在，液体排出体外；如无引流管留置或引流不畅者，则手术引流越早越好5。同时协作禁食、胃肠减压、订正水电解质紊乱及酸碱平衡、养分支持和抗炎治疗，多能有效地限制感染。本组12例中，有2例经非手术治疗痊愈，另10例经手术治疗治愈。分析显示，对术后短期内发生急性裂开并出现严峻充满性腹膜炎或经非手术治疗未好转者，应尽早行手术治疗。手术目的主要是在十二指肠残端插管造瘘减压，在瘘
8、口四周建立充分的确有效的腹腔引流及清除腹腔内积聚的胆汁和胰液，避开进一步腐蚀肠管及四周组织，削减毒素汲取。本组手术治疗病人均予空肠造瘘置养分管，以便赐予早期肠内养分。空肠肠内养分不但不增加胆汁、胰液、胃液的分泌量，反而降低胆汁胰液和胃液的分泌量，促进十二指肠残端瘘的愈合6。术后肠道功能的复原，以前主要是通过全胃肠外养分来供应足量的蛋白质、维生素、电解质及微量元素，并可削减胃肠道分泌，有利于十二指肠裂开口的愈合，胃肠功能复原后应尽快过渡至肠内养分。生长抑素及其类似物可明显削减肠瘘量，本组均加用生长抑素治疗。 参考文献 1 吴孟超,吴在德.黄家驷外科学M.第7版.北京:人民卫生出版社,2022,1
9、415-1420. 2 吕宁,姜福明,高超.十二指肠残端外瘘11 例临床分析J.北华高校学报,2003,4:65. 3 张超,余佩武,刘伟,等.十二指肠残端瘘的诊断与治疗J.重庆医学,2022,35:10101. 4 高根五.十二指肠残端瘘的诊治要点J.临床外科杂志,2002,10:68-69. 5 徐俊.胃切除术后十二指肠残端瘘的综合治疗J.江苏医药,2022,34:1158-1159. 6 唐云,李荣,陈凛,等.胃癌切除术后十二指肠残端瘘的养分支持J.中华胃肠外科杂志,2022,11:47-49. 第6页 共6页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页