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1、慢性肾脏病矿物质和骨异常的临床研究进展 摘要 慢性肾脏病是威逼人類健康的一类重大疾病，其发病率高，并发症多，后果严峻。如何早期诊断和处理好慢性肾脏病患者的各种并发症是临床工作者面临的一项重要而又艰难的工作。慢性肾脏病-矿物质和骨异样是慢性肾脏病并发症之一，随着对其病理生理机制探讨的深人和循证医学探讨的不断积累，其诊断治疗越来越受到临床重视。本文就慢性肾脏病-矿物质和骨异样的发朝气制、临床评估、治疗措施等方面的最新探讨进展进行综述，以期为提高临床诊疗水平供应有益参考。 关键词 慢性肾脏病；矿物质和骨异样；继发性甲状旁腺机能亢进；钙磷代谢紊乱；高磷血症 中图分类号 R692 文献标识码 A 文章编
2、号 1673-731001-0034-04 Abstract Chronic kidney disease is one of the most important diseases threatening human health. Its incidence is high， its complications are numerous， and its consequences are serious. How to early diagnose and deal with all kinds of complications of CKD patients is an importan
3、t and difficult task for clinical workers. Chronic kidney disease - mineral and bone disorder is one of the complications of CKD. With the deep study of its pathophysiological mechanism and the continuous accumulation of evidence-based medicine research， the diagnosis and treatment of CKD-MBD have b
4、een paid more and more attention. This article reviews the latest research progress on the pathogenesis， clinical assessment and treatment measures of CKD-MBD， in order to provide a useful reference for improving the level of clinical diagnosis and treatment. Key words Chronic kidney disease； Minera
5、l and bone disorder； Secondary hyperparathyroidism； Disturbance of calcium-phosphorus metabolism； Hyperphosphatemia 慢性肾脏病是威逼人类健康的一类重大疾病，其发病率高，并发症多，后果严峻。CKD患者占世界人口的非常之一，我国成年人群中CKD的患病率为10.8%，据此估计我国现有成年CKD患者1.2亿，而CKD的知晓率仅为12.5%，其中大部分CKD患者没有得到刚好的诊断和治疗1。明显，CKD已经成为重要的公共卫生问题。 慢性肾脏病-矿物质和骨异样是CKD并发症之一，随着对其病理生
6、理机制探讨的深人和循证医学探讨的不断积累，其诊断治疗越来越受到临床重视。CKD-MBD是一种由CKD所致骨和矿物质代谢异样引起的系统性疾病，并有以下一种或多种表现：钙、磷、甲状旁腺激素、维生素D代谢异样；骨转换、骨矿化、骨体积、骨强度或骨线性生长异样；血管系统或其他软组织钙化2。由于CKD具有渐进发展的特点，因此，相关指标的早期和动态监测是CKD-MBD预防和治疗的关键环节。关于CKD-MBD的临床探讨较多，国内外均有相应的诊治指南，近年来研发出了很多新的治疗药物，这些都有待进一步推广和应用于临床。 1 CKD-MBD的发朝气制 CKD-MBD的病理生理学变更主要包括成纤维细胞生长因子23增多
7、、血磷上升、活性维生素D1，25-羟基维生素D2D）削减、继发性甲状旁腺功能亢进以及Klotho蛋白削减等。 FGF23是一种调整钙磷代谢的细胞因子，主要由骨细胞和成骨细胞分泌，对血清磷、活性维生素D、PTH水平进行调整。其生物作用通过FGF23受体介导产生，而FGF23受体具有组织特异性，仅存在于肾脏、甲状旁腺。在CKD早期，通过下调钠磷转运蛋白降低近端肾小管的磷重汲取、通过调整维生素D代谢酶降低1，25-2D水平削减肠道的磷汲取，从而避开高磷血症。在CKD晚期，FGF23作用减弱，随之产生高磷血症、1，25-2D水平降低和低钙血症，最终导致SHPT3-4。 钙磷代谢受多种因素影响，包括小肠
8、对钙磷的汲取和分泌，肾脏对钙磷的排泄和重汲取，以及钙磷从骨骼内释放和钙磷在骨骼内沉积等，PTH、维生素D等均参加钙磷平衡的调整。肾脏对磷的滤过实力下降导致其在体内潴留是CKD患者发生高磷血症的最根本缘由。随着CKD进展，肾小球滤过实力下降，尿磷排泄削减，血磷增高。高磷血症促使骨汲取增加，导致磷进一步从骨骼释放到细胞外液，血磷接着增高。持续性高磷血症最终可导致异位钙化、SHPT。磷代谢受PTH、1，25-2D、FGF23三种激素的调控，FGF23可以抑制肾小管对磷的重汲取以及1，25-2D的合成而形成负磷平衡状态，同时，FGF23也有降低PTH水平的作用，三种激素之间相互影响5。相关探讨提示，人
9、体内50%60%的镁位于骨组织中，约95%的镁离子通过肾小管被重汲取，镁离子具有多重细胞功能，因此，镁代谢与CKD-MBD亲密相关6。 活性维生素D是一种具有生物活性的激素，以1，25-2D的形式存在，在維生素D受体的介导下发挥生物学效应，具有促小肠对钙磷的汲取和转运、促溶骨和成骨以及促肾小管对钙磷的重汲取作用。FGF23通过调控羟化酶基因的表达与1，25-2D产生相互作用，最终影响VDR的水平和活性维生素D的转化。随着维生素D水平趋于不足、缺乏，会导致出现骨质疏松、骨折和跌倒风险上升、对抗骨汲取药物的反应下降、SHPT、骨软化症、低钙血症等7。 PTH是调整骨代谢、维持血清钙磷正常代谢的重要
10、激素。肾单位削减引起高磷血症、1，25-2D水平降低和低钙血症，三者共同作用导致SHPT，表现为PTH水平异样上升和甲状旁腺组织异样增生。持续性高PTH水平影响成骨细胞转化，导致高转化性骨病，骨汲取增加。异样甲状旁腺增生影响VDR和钙敏感受体表达效应，使甲状旁腺细胞对活性维生素D和血钙的敏感性降低，进一步加重钙磷代谢紊乱及高PTH水平8-9。 Klotho基因是一种与苍老相关的基因，主要表达于肾脏和甲状旁腺，以Klotho蛋白的形式存在。相关探讨提示，Klotho蛋白可结合成FGF23共同受体，从而形成FGF23-Klotho调整机制，同时Klotho蛋白还具有抗血管钙化的效应。随着CKD的进
11、展，Klotho蛋白水平进行性下降，从而影响FGF23-Klotho调整机制对矿物质以及PTH的调整作用，最终导致高磷血症、SHPT的发生。因此，Klotho蛋白不仅是CKD早期肾损害的生物标记，对CKD的进展及其并发症的发生发展也起着关键作用10-11。 血清骨硬化蛋白是近期被探讨关注的一种骨代谢调整因子。探讨提示，SOST通过与PTH的关联作用参加骨合成代谢过程，还可能是对抗血管钙化进展的爱护性因素。SOST的作用机制和临床检测价值有待进一步探讨证明12。 综上所述，CKD-MBD的发朝气制尚未完全明确，随着CKD病程进展，多种因素相互作用，最终导致钙磷代谢紊乱、SHPT、骨骼成分与结构变
12、更及软组织钙化。 2 CKD-MBD的临床诊断 CKD-MBD的临床诊断基于CKD的病情进展和CKD-MBD的病理改变，诊断依据主要包括试验室生化指标改变、血管或其他软组织的钙化以及骨密度检查和骨活检的异样13。 2.1 生化指标的监测和评估 关于生化指标的监测时机和监测频率应依据CKD进展速度和血清钙、磷、ALP、全段甲状旁腺激素、1，25-2D、FGF23水平是否异样以及严峻程度来确定，从而监测病情改变趋势、疗效及药物不良反应14-16。 2.2 骨检测和评估 骨活检可作为CKD-MBD的诊断标准，但不必作为常规检查，骨密度测定可作为协助检查，以检测和评估骨损害。骨损害的严峻程度可以血清A
13、LP、iPTH水平来评估，指标的显著上升或降低可预料可能的骨转化类型17-19。 2.3 血管钙化的检测和评估 腹部X线片、超声心动图、电子束CT及多层螺旋CT可检测和评估血管、心脏瓣膜的钙化状况20。 3 CKD-MBD的临床治疗 CKD-MBD的治疗原则包括：降低高血磷，维持正常血钙；限制SHPT；预防和治疗血管钙化；治疗骨质疏松13。 3.1 降低高血磷，维持正常血钙 主要治疗措施包括21-22：限制饮食，限制磷的摄入。合理运用磷结合剂。充分透析，个体化调整透析方案。 磷的主要来源是饮食，通过限制饮食中磷的摄入对预防和治疗高磷血症特别重要，应作为首要措施。措施包括：限制摄入蛋白质的总量，
14、选择适当的蛋白质种类与来源，限制含磷的食物添加剂和某些高磷食物的摄入。 磷结合剂的选择应基于以下因素：血钙及PTH水平，是否存在无动力性骨病和/或血管钙化，药物的作用效果及其不良反应。目前所运用的磷结合剂主要包括含钙磷结合剂、非含钙磷结合剂以及含铝磷结合剂。在运用含钙磷结合剂的过程中，需亲密监测血钙水平，同时应监测血磷及iPTH水平，以便调整药物剂量。在运用非含钙磷结合剂时应留意药物的适用人群及药物不良反应，避开在药物禁忌人群中运用，同时留意药物所影响指标的监测。在运用含铝磷结合剂时，应留意铝的体内蓄积作用，避开导致透析相关性脑病、小细胞贫血、骨软化和肌无力等不良反应23-24。 对于CKD
15、5D期患者，在充分透析的基础上应选择合适钙离子浓度的透析液，进行个体化的治疗方案调整。 CKD 35期患者血磷目标值为0.871.45 mmol/L，CKD 5D期患者血磷目标值为1.131.78 mmol/L；CKD 35D期患者血钙目标值为2.102.50 mmol/L。 3.2 限制SHPT 主要治疗措施包括：限制高磷血症，维持正常血清钙水平；合理运用活性维生素D及类似物；钙受体激烈剂；甲状旁腺切除术。 在主动限制高血磷、低血钙和维生素D不足的基础上，假如CKD 35D期患者iPTH进行性上升并持续高于正常上限，可运用活性维生素D及类似物，常用的有骨化三醇、帕立骨化醇、阿法骨化醇、度骨化
16、醇、氟骨化醇以及马沙骨化醇等，具有降低iPTH水平、抑制甲状旁腺组织增生等作用，是治疗SHPT的优选药物。在运用中其剂量应依据iPTH、血磷、血钙水平进行调整25-27。 钙受体激烈剂，常用药物西那卡塞，仿照细胞外钙离子对甲状旁腺细胞的作用，增加钙受体的敏感性，降低PTH的同时降低血钙、血磷，抑制或减缓甲状旁腺增生。运用时应监测血钙水平，以避开低血钙的危急28。 CKD 5D期合并药物治疗无效的SHPT患者可行甲状旁腺切除术。手术方式主要有三种：甲状旁腺全切除+自体移植术、甲状旁腺次全切除术和甲状旁腺全切除术。 CKD3-5D期患者iPTH志向目标值为150300 pg/mL，基础目标值为13
17、0600 pg/mL，即维持于正常上限的29倍。 3.3 预防和治疗血管钙化 主要防治措施包括：防治高血磷症；防治高血钙症；防治SHPT。 以上治疗应基于降低血管钙化的风险选择。合并血管钙化的高血磷症患者应运用非含钙磷结合剂；持续高血钙症患者不适用含钙磷结合剂；长期运用活性维生素D及类似物应监测血钙磷水平29-30。 3.4 治疗骨质疏松 主要治疗措施包括：基础治疗：包括均衡膳食、合理运动、慎用药物、增加防护；药物治疗，包括双膦酸盐、活性维生素D及类似物、降钙素等。 双膦酸盐是抗骨汲取的一类新药。常用药物包括第一代的依替膦酸钠，其次代的氯膦酸钠、帕米膦酸钠和替鲁膦酸钠及第三代的阿仑膦酸钠、奈立
18、膦酸钠、奥帕膦酸钠、利塞膦酸钠以及伊本膦酸钠等。相关探讨提示，双膦酸盐对于CKD伴骨质疏松症的治疗有效，优于单用钙剂，且平安性较好31。 骨质疏松症是一种以骨量下降、骨微结构损坏、骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。与特发性骨质疏松不同，该定义适用于CKD 12期患者及CKD 3期iPTH在正常范围伴骨密度降低和/或有骨折高风险的患者。对CKD 35D期患者伴有骨密度降低和/或脆性骨折的患者，应称为CKD-MBD伴低骨密度，治疗前须要进一步行骨活检确定32。 CKD患者骨质疏松治疗的时机应基于确诊的骨质疏松和/或高骨折风险。临床医生在运用双膦酸盐药物时应亲密监护患者健康状况，关注药物平安
19、性问题，警惕相关风险，针对不同状况调整治疗方案，避开或削减药物不良反应的发生。 4 CKD-MBD的探讨方向 CKD-MBD是CKD患者发生的系统性疾病，其临床诊断治疗特别困难，饮食限制、生活方式、药物选择、透析方案调整、治疗达标和药物不良反应的协调以及卫生经济学的考量无不给CKD-MBD的治疗和患者的管理提出了更高的要求。 目前，关于CKD-MBD的临床诊疗规范主要参考美国肾脏病基金会于2003年制定的K/DOQI指南33、改善全球肾脏病预后组织于2022年发布的KDIGO指南34，中华医学会肾脏病学分会专家组于2022年制订了慢性肾脏病矿物质和骨异样诊治指导13。基于我国CKD-MBD诊断
20、和治疗的现状，有必要在以上指南或指导的基础上，加大对CKD-MBD基础学问和基本概念的普及，开展更多的相关循证医学探讨，建立健全其临床诊断方法和标准，制订出达标范围，规范治疗方法。 参考文献 1 Zhang L，Wang F，Wang L，et al. Prevalence of chronic kidney disease in China：a cross-sectional survey J. Lancet，2022，379：815-822. 2 陈孜瑾，陈楠.从KDOQI到KDIGO指南解读慢性肾脏病矿物质和骨异样J.中国好用内科杂志，2022，31：927-929. 3 Pavik I
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