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1、清热除湿汤在皮肤病治疗中的辨证应用 摘要清热除湿汤是北京中医医院的院内制剂，由闻名的中医皮外科专家赵炳南教授所研制，是临床常用的治疗湿热所致皮肤病的阅历方，由龙胆草、黄芩、生地黄、车前草、生石膏、白茅根、大青叶、六一散组成，具有清热除湿、凉血解毒的作用，临床用于治疗急性湿疹、过敏性皮炎、带状疱疹等多种皮肤病，疗效较好。依据“异病同治”的中医治则，目前还扩展应用于痤疮、脂溢性皮炎、银屑病、激素依靠性皮炎等属于湿热证者。从清热除湿汤的药物组成、功用主治、配伍应用、药理探讨等方面阐述清热除湿汤的辨证应用，旨在传承名老中医的临床阅历，并加以敏捷运用，发挥传统有效方剂的特色，为患者解决病痛。 关键词清热
2、除湿汤;辨证治疗;皮肤病;赵炳南;湿热证;异病同治;临床阅历;急性期 Syndrome Differentiation Application of Qingre Chushi Decoction in the Treatment of Skin Diseases Yang Lan， Jiang Chunyan， Li Bohua， Zhou Dongmei AbstractQingre Chushi Decoction was an in-hospital preparation of Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine， dev
3、eloped by the famous Chinese medicine skin surgery expert Mr.Zhao Bingnan.It is a common clinical experience prescription for treating dermatosis caused by dampness and heat， composed of Radix Gentianae， Radix Scutellariae， Radix Rehmanniae Recens， Herba Plantaginis， Gypsum Fibrosum， Rhizoma Imperat
4、ae， Folium Isatidis， Liuyi Powder.It has the effect of clearing heat and removing dampness， cooling blood and detoxifying， and has a good effect of clinical application in the treatment of acute eczema， allergic dermatitis， herpes zoster and other skin diseases.According to the TCM rules of “treatin
5、g different diseases with same method”， currently it is also applied to acne， seborrheic dermatitis， psoriasis， hormone dependent dermatitis and so on which are part of damp heat syndrome.This paper expounded the syndrome differentiation application of Qingre Chushi Decoction from the aspects of its
6、 composition， function and treatment， compatibility application， pharmacological research and so on， in order to inherit the clinical experience of famous veteran doctors of TCM， and to use it flexibly， so as to bring into play the characteristics of traditional effective prescriptions， solving the
7、pain for the patient. Key WordsQingre Jiedu Decoction; Syndrome differentiation and treatment; Skin disease; Zhao Bingnan; Damp-heat syndrome; Treating different diseases with same method; Clinical experience; Acute stage 中圖分类号：R242文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7302.2022.12.050 清热除湿汤是临床上常用于治疗湿疹辨证为湿
8、热证的基础用方，在北京中医医院皮肤科已有50余年的历史，平安牢靠，临床疗效明显。本方由龙胆泻肝汤演化而来，主要药物为：龙胆草9 g、黄芩9 g、生石膏30 g、生地黄15 g、大青叶15 g、车前草15 g、白茅根30 g、六一散15 g，具有清热除湿、凉血解毒的功效，临床用于治疗急性湿疹、过敏性皮炎、痤疮等损容性疾病，以及银屑病、带状疱疹等，疗效较好1。 1清热除湿汤方解及药理作用 清热除湿汤由八味药物组成。方中龙胆草味苦性寒，具有清热泻火燥湿的作用。名医别录中提出：龙胆草可“益肝胆气”，即“邪去则正安”之意。大青叶苦寒，具有清热解毒、凉血消斑的之功，在运用时具有气血及表里两清的作用，苦寒不
9、燥，清热而不损阴。黄芩苦寒，具有清热燥湿、泻火解毒、止血安胎之功。别录记载黄芩可治疗胃热，具有明确的效果。生地黄甘苦寒，具有清热凉血养阴的作用。生石膏辛甘大寒之品，具有清热泻火之功效，除烦止渴，治疗肺胃有热者。白茅根为甘寒之品，清除肺胃内蕴之热，兼有凉血、利尿之功。甘寒可生津清热，甘润则无燥之虞，治疗血热妄行之病时常用。车前草甘寒之品，利水并可清除体内的湿热，擅长清热解毒。六一散由滑石、炙甘草组成，具有清利暑湿的功效，清热而不留湿，利水而不伤阴2-3。全方配伍运用，标本兼治，对于内发于脏腑之湿热有较好效果，并可消散在表之热，从而治愈疾病。 现代药理探讨4显示，龙胆草含龙胆苦苷、龙胆碱、龙胆糖，
10、具有抗炎、抗病原体作用，可促进炎性反应细胞的吞噬作用，可抑制金黄色葡萄球菌等多种致病菌，还兼具肯定的保肝利胆作用。生石膏主要为含水硫酸钙，还含有机物、硫化物、微量的铁、镁等，具有解热、解痉消炎、促进免疫功能之功效。黄芩含有5种黄酮类成分，主要为黄芩苷、黄芩素，广谱抗菌，对溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等有抑制作用，还具有抗炎、抗变态反应、保肝、解痉等作用。大青叶中所含的靛蓝、菘蓝苷、靛玉红等，具有广谱抗菌、抗病毒功效，其煎剂对金黄色葡萄球菌、甲型链球菌、流感病毒等均有抑制的作用，还有抗内毒素作用。生地黄中的主要成分为-谷甾醇、梓醇、地黄素、维生素A类物质等，具有抗炎、降血糖作用，并对肾上腺皮质功
11、能及皮质醇的代谢有肯定影响。白茅根含有三萜化合物芦竹素、白茅素等，并含有5-羟色胺、甘露醇、柠檬酸、苹果酸、钾、可溶性钙等，具有促凝血、利尿作用，并对结核杆菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等有抑制作用。车前草含有车前草苷、桃叶珊瑚苷、去鼠李糖、洋丁香酚苷等，具有利尿、祛痰、抗炎等作用，对病原微生物也有肯定作用。六一散为滑石、炙甘草组方，滑石主要含有含水硅酸镁，内服时可爱护胃肠黏膜。甘草含有甘草甜素、甘草次酸和黄酮类化合物、香豆精类化合物、生物碱等，具有肾上腺皮质激素样作用、抗炎、抗变态反应等作用，还具有免疫调整、解毒、抗氧化的功效。 2清热除湿汤的化裁演化 清热除湿汤是由清代医家汪昂医方集解引太平
12、惠民和剂局方所记载的龙胆泻肝汤化裁而成，并经验了一系列演化。其原方龙胆泻肝汤也适用于以湿热所致为主的多种皮肤疾病。如董亦秋等5在银屑病湿热证的治疗一文中提出，治疗的药物以归肝经为主，强调重点从肝经论治，常应用龙胆泻肝汤治疗，并且还广泛用于带状疱疹、急性湿疹、接触性皮炎、丹毒等疾病。方多多等6在湿热证痤疮的中医治疗进展一文中提到，湿热证痤疮治以清热祛湿为主，对于脾胃湿热型痤疮常合并应用龙胆泻肝汤，可取得良好的治疗效果。 在赵炳南临床阅历集中将龙胆泻肝汤演化为加减龙胆泻肝汤。原方去掉了养血活血之当归、疏肝理气之柴胡，协作以牡丹皮清热凉血、连翘清热散结，在功效上加强了清热凉血的作用。龙胆泻肝汤原方去
13、木通，将车前子替换为车前草，增加了生石膏、白茅根、大青叶;二变而为清热除湿汤，也着重加强了凉血清热之力;三变而为石蓝草合剂，增加板蓝根、赤芍、马齿苋，解毒清热力气明显增加7。三方的改变反映了患者体质改变以及疾病的演化与方药改变的相关性：体内蕴热是由轻到重的演變过程，病位则从气分波及到血分，邪气由热成毒，由散转聚。 3清热除湿汤的临床应用 清热除湿汤是北京中医医院皮肤科临床常用的院内制剂，具有清热除湿，凉血解毒之功效，原方记载常用于湿热所致之疾病，如急性湿疹皮炎等疾病、带状疱疹、丹毒、疱疹样皮炎、玫瑰糠疹、药疹等8。文献报道，其治疗急性湿疹、皮炎440例，治愈率达90.1%;治疗带状疱疹102例
14、，从止疱、结痂、止痛天数等指标进行评价，与泼尼松药物视察组比较，差异无统计学意义;治疗辨证为湿热型的激素依靠性皮炎，视察组有效率为86.57%，优于比照组，2组比较差异有统计学意义。 依据中医学“异病同治”的原则，即虽疾病不同，但在病变发展过程中，出现了相同的病机，就可以采纳同一治疗方法，清热除湿汤还常应用于临床辨证为湿热壅盛，热重于湿者9，如痤疮、毛囊炎、脂溢性皮炎、激素依靠性皮炎、银屑病、急性光敏性皮炎、多形红斑、红皮病等，辨证要点依据起病状况、皮损颜色、伴随症状的不同，在治疗上常配伍不同的药物，以限制病情的进一步发展。 3.1起病快速病程短 在临床诊治疾病过程中，我们依据患者起病的状况初
15、步推断疾病的急慢性过程。如某种疾病起病急、病程短、发展快，则确定为疾病的急性期，此时病情不稳定，常快速发展，若不能刚好明确缘由，赐予正确的治疗方案，易发生变证、坏证，如累及心脑肾等重要脏器，可危及生命。如起病缓慢、病势缠绵、反复发作、迁延不愈，则考虑为疾病的慢性期，此时疾病处于相对稳定阶段，但时常波动，多种缘由可诱发疾病加重，往往难以速愈。临证时，对于病情的正确推断、病势进展的把控，有利于选择相宜的治疗方案。依据这一原则，清热除湿汤主要适用于疾病的急性进展期，临床表现为新发皮疹不断出现，原有皮疹进行性加重，伴随症状更为明显者，清热除湿汤可充分发挥其强大的清热利湿力气，减轻不适症状，遏制急进的病
16、势，从而使病情快速得到有效的限制。 3.2皮损辨色主进退 皮肤病虽表现于外，实与脏腑病变休戚相关，其辨治之法，常涉及八纲、气血津液、脏腑辨证等，而皮损的辨证作为皮肤疾病辨证的基础，更具特色10。如从形色辨，可通过不同的疹形、颜色的改变、分布的位置、数量的多寡展示出疾病的特点11。 黄帝内经记载“能合色脉，可以万全”，说明当时的色诊，是与脉诊并列的诊法内容，包含了面色诊、目色诊、形态诊、体质诊、毛发诊、尺肤诊等诸多方面的内容，也就是广义之色诊12。从皮肤疾病而论，皮损颜色的变更更为直观地表现疾病的发展改变。以颜色论，皮损色红者与热相关，并有紫红、深红、淡红、暗红之不同;皮损色白或皮损颜色浅淡者，
17、多属气血不调、气血亏虚或有寒象;色黑为疾病日久或内有寒象之征;色黄有淡黄、褐黄、青黄之异，与肝脾失调或脾虚失养有关。清热除湿汤所主治之疾病，原发皮损多处于急性期，颜色多以色红为主，依据疾病的不同，常描述为潮红、焮红、红肿、淡红、暗红等，可以从肯定程度上反映病情的急缓，作为治疗方案调整的依据。无论是局限于某处或泛发全身的皮肤病，在应用清热除湿汤治疗时，常以皮损颜色的差异，选择相宜的药物配伍。如皮损潮红、焮红或红肿，热势明显，舌质红苔黄或白，如兼有湿象，则舌苔厚腻，脉弦滑或滑数者，配伍时可用金银花15 g、蒲公英30 g、紫花地丁10 g、连翘10 g、黄柏10 g、苦参6 g等清热利湿功效的药物
18、以限制病情进一步发展;如皮损颜色为淡红或有渐渐转淡转暗之趋势，红肿、渗出减轻，则热象已渐消退，说明病情趋于平缓，急性进展之病势得到有效限制，进入了静止消退阶段，舌脉表现为湿热之象减轻，在应用清热除湿汤原方时，可酌减清热利湿之药物，如大青叶、生地黄、车前草、黄芩，加用茯苓15 g、生白術10 g、冬瓜皮15 g、生薏苡仁30 g、陈皮10 g等药物，留意顾护脾胃，以图后续。 3.3辨治渗液助湿除 在皮肤疾病呈进展趋势或失治误治或各种外因导致未能限制病情时，常会出现原有皮损面积增大，继而渗出的状况，如不能刚好对症治疗，往往会在皮肤屏障受损的状况下继发细菌、真菌感染，严峻者出现败血症等危及生命的状况
19、。主动赐予有效的治疗措施，促进炎性反应汲取，疮面愈合，复原皮肤屏障功能，是至关重要的。 皮肤疾病多反复发作，在推断病情处于进展或相对稳定时，除以原发皮疹的颜色、病情进展的状况作为依据，还可依据皮损渗液的多少、质地的改变来推断湿邪的轻重以及合并感染的状况。如皮损潮红、渗液不多、质地澄清，说明病情渐进，但湿邪较轻，未达极致，可伴痒痛不适症状，舌脉多表现为实证、热证，舌苔多白腻或黄，在应用清热除湿汤治疗时，可加强利湿药物，如冬瓜皮15 g、泽泻10 g、地肤子15 g、萆薢10 g、茯苓皮15 g等;如皮损红肿明显、渗液较多、质地稠厚或脓水淋漓，浸淫各处，说明病情发展快速，湿聚成毒，兼有感染，可伴明
20、显的痒痛不适症状，舌脉以实热证为主，舌苔多黄厚腻，在应用清热除湿汤治疗时，除加强利湿药物外，还应着重加用解毒的中药，如冬瓜皮15 g、泽泻10 g、金银花30 g、败酱草15 g、紫花地丁10 g、连翘10 g等，以限制病情进展，避开湿聚成毒，毒邪内陷而致坏证。 3.4伴随痒痛需兼顾 痒痛是皮肤疾病最常伴有的自觉症状。各医家多有论述，如赵炳南、张志礼编著的简明中医皮肤病学中，把痒归纳为“风痒、热痒、湿痒、血虚痒、虫痒”的不同，难受与气血不畅、脉络不通有关，而有虚实之异。在徐宜厚皮肤病临床阅历辑要和皮肤病中医诊疗学中，将痒的辨证详细为十痒，即“风痒、热痒、毒痒、湿痒、虫痒、食痒、酒痒、瘀痒、燥痒
21、、虚痒”，更为详尽地论述了中医临证中的各种瘙痒状况13-14。一般而言，风痒者，以发于头面、耳、鼻等处为主，因风为阳邪，其性开泄，易袭阳位，善动而不居的特点，常可泛发全身15;湿痒者，好发部位为身体下部，如下肢、女阴、阴囊及足趾间。因湿为阴邪，有重浊、黏滞、缠绵反复的特点，所患之病多反复发作，难以速愈。虫痒者，多发于指趾间、外阴、肛门、乳房及腹股沟等皮肤皱褶部位，严峻者瘙痒猛烈，可传遍全身。因虫毒日伏夜动之特性，故虫痒多发生在夜间，并具有较强的传染性。如明代陈实功外科正宗所记载：“湿火混化为虫，形随湿化，动随火化，此无情而之有情也。既化之后，潜隐皮肤，展转攻行，发痒钻刺，化化生生，传遍肢体，近
22、则变为疥癣，久则变成顽风，多致皮肤枯槁，浸淫血脉，搔痒无度，得汤方解”。热痒者，痒无定处，头面、肢体均可发生，遇热邪则更甚。热盛则化火成毒，还可腐肉成脓，变生他证。燥痒者，秋冬季节常发，年老者因过度洗烫，又失于调护，皮肤干燥失于濡润，呈阵发性瘙痒。燥邪为患，表现为干燥而易伤津液，与之相符。毒痒者，其毒邪可外发肌肤，内攻脏腑。毒邪致病，发病急骤，传变快速，常生变证，病情危重，痒亦明显。食痒者，与食入鱼、虾、蟹之类动风之物和牛、羊等动物有关，因各人之禀赋不同，而发为食痒。瘀痒者，因气血瘀滞不通，轻为瘙痒，重者不通则痛。酒痒者，与食痒有类似之处，为饮酒后助湿生热，遍身瘙痒。虚痒者，又有气虚、血虚、阴
23、虚、阳虚的不同，皮肤多干枯无光泽，失于荣养，定时而发，兼有各类虚证的特点。再论难受者，金匮要略中对难受的描述和治疗方法特别丰富，从病因来讲，有内伤、外感之分;对于难受病机的论述，提及“不通”与“不荣”之异;对于难受性质的表述，有寒、热、虚、实之别;在治疗的方法上，有温、清、补、通之法。瘀滞宜通，枯槁宜荣，实证者拒按宜泻实为主，虚证者喜温喜按重在补虚调中，寒痛者遇寒加重宜温热疏通之法，热痛者得温加剧宜着重清热泻火。 应用清热除湿汤所治疗之痒痛，适于实邪所致者，多见舌质红苔白或黄或腻，脉弦或滑，其原方对于湿痒、毒痒、热痒、酒痒、食痒和热痛、实痛均有缓解作用，但对于病情较重，痒痛猛烈或患者自身阈值偏
24、低者，常加用具有止痒功效的药物，如白鲜皮15 g、白蒺藜9 g、苦参6 g、地肤子15 g、全蝎23 g、乌梢蛇6 g等;止痛药物常选用延胡索15 g、川芎10 g、莪术10 g、三棱10 g、白芍15 g等。辨证为虚证者，多见舌质偏淡，苔白或有齿痕，脉沉细，不宜运用清热除湿汤加减治疗。在临床诊治的过程中，需细辨伴随痒痛兼证的特点，对症施治，可解决患者的病痛。 不同疾病在其发展过程中可以出现相同的证，即可实行“异病同治”的原则。中医治病注意在疾病基础上的“证”的区分，所以“证同治亦同，证异治亦异”。清热除湿汤治疗湿热内蕴，热胜于湿所致的急性湿热性皮肤病有较好的临床疗效。如临床常用于治疗急性湿疹
25、、过敏性皮炎、带状疱疹、痤疮、激素依靠性皮炎、脂溢性皮炎、银屑病、多形红斑、癣菌疹等，均为湿热内蕴，复感毒邪所致16-18，故治以清利湿热、凉血解毒之法。临床上我们应用清热除湿汤的适应证为：1）起病急骤，病程短，临床可见红斑、丘疹、水疱、糜烂及渗出等表现。2）伴有肝胆湿热的症状，如头晕目眩，口苦咽干，心烦易怒，胸胁胀痛，便干尿黄等。3）舌边尖红，苔白或黄或腻，脉弦滑或滑数。4）中医辨证为湿热蕴结者。 清热除湿汤是依据中医学“异病同治”原则制定的典型代表方剂，可广泛应用于急性湿热性皮肤病治疗。组方药物有清热除湿、凉血解毒之作用，药专力宏，在临床运用得当常起效快速，但应留意辨证精确及对脾胃的爱护。
26、为便利临床记忆，本课题组编写了简便方歌：清热除湿湿热方，青龙膏芩茅地黄，六一车前助湿祛，急性红痒功效良。 参考文献 1李赐恩，张惠霞，陈静.清热化湿方对复发性口腔溃疡脾胃湿热证影响的动物试验探讨J.中国医药，2022，7：366-367. 2杨岚，李元文，王萍，等.清热除湿汤治疗湿热型痤疮及对皮肤生理指标影响视察J.中华中医药杂志，2022，33：784-787. 3杨岚，李元文，曲剑华.清热除湿汤治疗湿热型痤疮的临床视察J.好用皮肤病学杂志，2022，9：56-58. 4颜正华.中药学M.2版.北京：人民卫生出版社，2022：137-200. 5董亦秋，瞿幸.中医药治疗银屑病湿热证用药规律分
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