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1、委托代理关系视角下提高医疗保险统筹层次对医疗费用的影响 【摘 要】 随着我国市场化和城镇化程度的提高，基本医疗保险较低的统筹层次带来的弊端越来越凸显，越来越多的学者呼吁不断提高基本医疗保险的统筹层次，实现省级统筹乃至全国统筹，本文基于托付代理关系理论分析，发觉提高医疗保险统筹层次会导致医疗费用的增加，给医保基金带来较大压力，本文建议医保经办机构的管理体制应当和统筹层次相对应，进而避开因提高统筹层次带来的医保经办机构的道德风险。 【关键词】 医疗保险 统筹层次 医疗费用 19101年，我国建立了城镇职工基本医疗保险制度，国务院发布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的确定，规定对于医疗保险统筹管理层
2、次原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以以县为统筹单位。2003年和2022年，我国相继建立了新农合和城镇居民医疗保险，国务院分别下发了关于建立新型农村合作医疗制度的看法及关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导看法，规定新农合和城镇居民医疗保险均是以县为统筹单位。在医疗保险制度建立的初期，以县为统筹单位，有助于提高地方政府的主动性，推动基本医疗保险制度的建设与实施，提高了基本医疗保险的覆盖率。但随着我国市场化和城镇化程度的提高，人口流淌加剧，基本医疗保险较低的统筹层次带来的弊端渐渐显现，一方面医疗保险是一种基于大数法则的风险分担机制，较低的统筹层次使得地区间的风险不能分担，地区基金盈余与地区
3、亏空并存，风险共济抗风险实力低1。另一方面过低的统筹层次造成社会医疗保险碎片化与“分割化”，导致流淌人口异地就医报销困难，地区间医保政策差异也导致基本医疗保险制度的公允性受损2。基本医疗保险较低的统筹层次不仅制约着我国浩大的流淌人口的就医需求，而且限制了医疗保险统筹基金自身收支平衡机制的发挥3。在异地就医报销困难、基金收支风险等问题凸现的状况下，国内关于提高医疗保险统筹层次的呼声不断，2022年城镇职工基本医疗保险由县级统筹过渡到市级统筹，2022年新农合和城镇居民医疗保险整合成城乡居民医疗保险，多数地区将整合后的城乡居民医疗保险过渡到市级统筹，也有少数地区实行县级统筹。 目前关于接着提高医疗
4、保险统筹层次，实行省级统筹乃至全国统筹的呼声紫绕于耳。但提高基本医疗保险统筹层次也会带来一些问题，统筹层次的提升导致医保管理的事权上移，地方医保经办机构职责将简化，仅仅负责医疗保险的监督管理，剥离了医保基金管理和收支平衡的职责4，上级医保管理部门和地方医保经办机构间事实上形成一种托付代理的关系，基于托付代理关系视角，这一责任的剥离使得上级医保管理部门和地方医保经办机構间目标不一样，上级医保管理部门的主要目标是限制医保基金的支出，维持医保基金的收支平衡，而地方医保经办机构则会想方设法为本地区争取更多的医疗保险基金，而不是监督医保基金的运用，这将导致地方医保经办机构的道德风险行为的增加5，地方医保
5、经办机构的筹资动机会显著下降，对医保基金的监管动力不足，对医保患者、医疗机构控费的主动性也会下降6。 提高医保统筹层次诚然有很大的利处，但提高医保统筹层次带来的道德风险行为带来的费用上涨问题也不能忽视。当前多数省份医疗保险都己实行地级市统筹的状况下，假如想进一步提高医疗保险统筹层次，该如何解决基层医保经办机构的道德风险呢？本文建医保经办机构的管理体制应当和统筹层次相对应，比如一个省份实现了市级统筹还没实现省级统筹，那么省和市之间应当实行属地管理，市和县之间应当实行垂直管理。假如在已经实行市级统筹的县区仍实行属地管理，将剥离了医保基金管理和收支平衡的职责，县级医保局责任将简化，仅仅负责医疗保险的
6、监督管理，市级医保局和县级医保局之间形成一种托付代理的关系，这一责任的剥离使得市级医保局和县级医保局目标不一样，县级医保局不再有动力监督医保基金的运用，而是想方设法为本地争取更多的医疗保险基金，这将导致县级医保局的道德风险行为的增加7，对医保基金的监管动力不足，对医保患者、医疗机构控费的主动性也会下降8。有学者以江苏省为探讨对象，探讨由县级统筹过渡到市级统筹对医疗费用的影响，探讨结果表明，由县级统筹过渡到市级统筹，其医疗费用支出差异的可说明部分为66.1%，不行说明部分为33.9%，统筹层次的提升使得江苏省医疗保险基金损失33.65亿元9。因此医保局的管理体制应当与统筹层次相对应，做到权责对等
7、，医保局才能发挥监督职能，合理限制医疗费用，维持医保基金的收支平衡和可持续发展。 【参考文献】 1 王锦锦，李珍. 社会医疗保险中的道德风险及其制度消解J.河南社会科学，2022：68-73. 2 李勇杰. 社会医疗保险体制中道德风险的防范策略基于托付代理理论的视角J. 社会科学家，2022：123-125+131. 3 王虎峰. 中国社会医疗保险统筹层次提升的模式选择基于国际阅历借鉴的视角J. 经济社会体制比较，2022：60-67. 4 张晓，丁婷婷，胡汉辉. 建立符合国情的医疗保险筹资模式J. 中国医疗保险，2022：19-21. 5 卢驰文. 中国社会保险统筹层次探讨D.中共中心党校，2022. 6 袁妮. 实现我国医疗保险市级统筹的建议J. 中国药房，2022，22：769-773. 7 陈仰东. 统筹层次对基金风险的影响分析J. 中国医疗保险，2022：8-10. 8 林治芬，高建. 政府医疗保险责任划分探讨J. 中国医疗保险，2022：17-19. 9 高健. 我国医疗保险要否省级统筹的选择分析D.南京财经高校，2022. 第5页 共5页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页