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1、外伤性脾破裂73例诊治分析 【摘要】 目的 总结外伤性脾裂开的诊治阅历。方法 回顾性分析73例外伤性脾裂开的临床资料。结果 外伤吏及腹部体征、腹穿结果及CT、B超等协助检查确定诊，诊断B超诊断率94.4%，CT诊断率101%。非手术治疗9例，8例胜利，一例中转乎术，治愈率88.9%；手术治疗63例，除2例术后因严峻脑外伤死亡外，其余均一期手术胜利，治愈出院，治愈率96.8%。结论 外伤性脾裂开诊断较易，B超、CT等能提高脾裂开诊断率。外伤性脾裂开在确保伤者生命平安的前提下，应尽可能保留脾脏形态及功能，严格驾驭非手术治疗指征，不轻易切脾，也不能盲目保脾，应以患者的实际状况选择最佳治疗方法。 【关
2、键词】 脾裂开.诊断 治疗 外伤 【中图分类号】R657.6 【文献标识码】B【文章编号】1014-494905-0050-01 脾裂开是腹部外伤中最常见的腹腔内脏损伤，其中腹部闭合性损伤中占20%-40%，开放性损伤中占10%1。本院自2003年1月2022年11月间共收治外伤性脾裂开73例，依据病情，选择了不同的治疗方法，取得了较好的临床效果，回顾性分析并结合文献总结报告如下： 1临床资料 1.1 一般资料 本组73例，男38例，女33例，年龄1474岁，平均29岁。致伤缘由：车祸32例，坠落伤26例，硬物撞击伤10例，刀刺伤3例，其中迟发性脾裂开2例。 1.2 损伤程度 依据第六届全国脾
3、外科学术研讨会制定的脾损伤级分级法：I级14例，级19例，级23例，级15例。复合伤44例，其中胃肠损伤6例，胰腺损伤2例，肝裂开3例，肾挫伤6例，颅脑损伤5例，血气胸6例，肋骨骨折15例，腰椎骨折3例，并发上肢或下肢骨折16例。 1.3 临床表现 本组均有腹部外伤史，主诉以腹痛为主68例占95.6%。腹部有全腹肌惊慌，压痛、反跳痛阳性63例占88.7%，合并休克45例占63.4%。 1.4 协助检查 52例行动态多点腹腔穿刺，抽出不凝血43例占穿刺病例82.7%，本组患者均经急诊B超检查，确诊67例，诊断率94.4%，其余4例仅提示腹腔积液。51例予以CT检查，确诊50例，1例仅提示脾外形大
4、，另做增加确诊为包膜下血肿。 1.5 治疗 非手术治疗：9例，其中治疗胜利8例，占总例数的11.3%，全部病例均为I级。手术治疗63例，包括1例经非手术治疗48h后因血压下降、局部腹膜刺激征持续加重改行手术治疗，术式依据脾裂开的程度与部位不同确定，其中单纯脾切除术15例，脾部分切除术5例，脾单纯修补8例，脾修补+脾动脉结扎4例，脾切除+自体脾组织大网膜移植术30例。同时行肝裂开修补术3例，胃肠修补2例，骨折切开复位内固定4例，胸腔闭式引流6例，颅内血肿清除2例。 2 结果 非手术治疗9例中8例治愈，治愈率88.9%，无死亡。手术治疗63例，61例治愈，治愈率96.8%，住院时间8-24d，平均
5、14d。61例中术后早期发生并发症10例，其中发热6例，肺感染1例，均经对症治疗后获得治愈；膈下脓肿1例，予保持引流通畅、应用广谱抗生素、支持、对症治疗后痊愈；粘连性肠梗阻2例，经禁食水、胃肠减压、液体支持及中药协助灌肠等治疗后缓解。本组死亡2例，均系严峻脑挫裂伤。手术治疗者54例获随访，随访时间10个月至3年，平均24.3个月。其中脾切除术12例，脾切除+自体脾组织大网膜移植术27例，其他保脾手术15例，出院后复查血常规、B超等检查均无异样表现。 3 探讨 3.1 外伤性脾裂开的诊断 单纯性脾裂开的诊断较为简单，依据受伤的部位，内出血的表现和体征，腹腔穿刺及B超，CT等协助检查即可诊断。其中
6、B超具有快速、简便、无创、无痛可在床边进行的优点，不受病情危重的限制，并可作为病情监测和指导临床治疗的重要指标，故超声检查应作为脏器裂开或内出血急诊中的首选方法2，本组患者均经急诊B超检查，确诊67例，诊断率94.4%。当伴有合并伤时，因损伤部位较多，就诊时间短，患者意识不清，有时无法供应病史，往往给早期诊断带来困难，易造成漏诊和误诊，对于此类患者，笔者的阅历是在病情许可的状况下，在行头颅CT的同时常规行腹部CT，本组病例5例颅脑外伤中3例患者昏迷，行腹部CT确诊为脾裂开。CT检查、诊断腹部外伤的敏感性、特异性和精确性对实质性脏器损伤的部位、范围和程度有重要诊断价值。而CT增加检查因能显示活动
7、性出血、裂开口、未损伤脏器的供血和功能，对损伤程度的推断和治疗方案的制定更有价值3。 3.2 外伤性脾裂开的治疗 传统脾切除术是主要治疗方法，20世纪80年头以来，保脾手术成为普外科的重要课题之一，因为近年来探讨表明，脾脏不仅具有抗感染、抗癌等免疫功能，又是唯一循环血液必经的过滤器官，是引发免疫应答的主要保障，同时，脾损伤后其有自行止血功能，有极好的愈合实力。按传统的观点对脾裂开常规行脾切除，术后可加重机体细胞免疫功能紊乱，Ts细胞增加Th/Ts比例失调4，易出现凶险的感染，粘连性肠梗阻及伤口感染等并发症。因此，脾裂开的保脾治疗越来越受到临床医生青睐。目前举荐的治疗方案为：I级脾损伤，可采纳非
8、手术疗法或粘合止血修补术；级脾损伤，多数病例可采纳粘合止血修补术，部分需行脾脏部分切除术；级脾损伤，采纳脾脏部分切除术或全脾切除术，或全脾切除术加自体脾移植；级脾损伤，应坚决行全脾切除术，或附加自体脾移植5。但不论实行何种方案必需坚持的处理原则是：抢救生命第一，保留脾脏其次；年龄越小越倾向于保脾手术；保留的脾脏须具备足够的脾功能；依据损伤的类型和程度选择恰当的保脾术式或联合应用几种术式6。 3.2.1 外伤性脾裂开的非手术治疗 传统保守治疗的主要措施包括：肯定卧床，禁食、水，胃肠减压，输血补液，应用止血药与抗生素等，约23周后可下床稍微活动，复原后3个月内应避开猛烈活动。本组非手术治疗9例，确
9、诊均经腹部CT证明，治疗过程中监测腹部CT或超声，其中1例中转手术治疗，2例出现发热，考虑与创伤性全身炎症反应综合症有关；1例出现麻醉性肠梗阻症状，与长时间卧床、创伤性肠管水肿、肠系膜血管损伤等因素有关，经治疗好转，效果满足。 总结非手术治疗的指征为：脾裂开为I级；年龄50岁，尤其是儿童患者，非手术治疗更易成功，年龄太大，因脾脏结构老化，脾包膜变薄或弹性下降，非手术治疗的危险性增加；无腹腔内其他脏器的合并伤；血流动力学稳定，输血量不超过800ml；血红蛋白及红细胞压积无进行性降低；影象学动态监测血肿不扩大，积血不增加；具备中转手术与重症监护的条件。上述适应症中，血流动力学稳定是最为重要的内容。
10、在非手术治疗过程中，必须密切观察病情变化和连续监测生命体征同时准备充足的血源和做好实施手术的各项准备，以便能够及时中转手术治疗。 近年来，随着血管介入进步，脾动脉栓塞治疗越来越多地应用于脾外伤的治疗，Scalfani等7报道脾动脉栓塞治疗有效率达到101.5%，据国内报道8，选择性脾动脉栓塞术比传统保守治疗疗效更为牢靠。但是由于技术和设备要求的限制，尚无法广泛开展。 3.2.2 外伤性脾裂开的手术治疗 对于外伤性脾裂开后失血量大，失血性休克未能订正或不能除外腹内其它脏器损伤时，应快速采纳手术治疗。术中依据脾损伤程度及患者当时详细状况确定采纳何种术式。应尽量争取选用原位保脾术式，无法保留时可选用
11、脾切除加脾片大网膜移植术，本组有45例行脾切除术，其中除15例因伴有腹内空腔脏器裂开或病情危重需尽快结束手术外，余30例都采纳脾片大网膜移植术，我们首先常规切脾，经冲洗后放人备好的生理盐水溶液内。剥除脾被膜，切成2.Ocml.Ocm0.5cm的薄片，经漂洗后置人已剪开的大网膜血管丰富处，用细线缝合固定，翻卷四周的大网膜覆盖其上，以免粘连及其它并发症。分别于术后3-6月间行B超及同位素检查，证明移植后的脾组织存活。对于可行原位保脾的术式，本组主要采纳脾修补术及部分脾切除术，两种术式如何选择主要依据脾损伤程度部位来判定。一般来说，对于I级损伤，裂口表浅者，用ZT胶涂于损伤创面，并用大网膜覆盖，对于
12、裂口较深的I、II级脾损伤，裂口达脾实质1-3cm行脾修补术。方法有单纯缝合，用网膜衬垫以防打结时线切割撕裂脾实质，也可用可汲取网兜聚集裂口。而对于困难性裂伤及脾门裂伤，出血速度较快，术野不清，单纯缝合很难奏效，可先行脾动脉结扎限制出血，再行缝合修补术。本组有8例行脾修补术，脾修补+脾动脉结扎4例，均取得良好效果。部分脾切除术式主要适用于脾脏严峻的横行裂伤，脾上极或下极的粉碎裂伤，有探讨表明，大多数脾部分切除术的余脾组织可以完成脾的免疫功能9，本组5例行部分脾切除术均效果良好。须要留意的是，全部保脾手术完成后，均应在直视下视察15min，确定创面无出血，脾组织无缺血现象，方可将脾还归人原位。在
13、实施保脾的手术中应熟知以下基本观点：保脾手术以脾缝合修补术最能保存脾脏功能；部分脾切除能保存肯定的生理功能，残留脾组织以不低于原体积30%-50%为宜；脾组织移植术中，移植脾组织总量不少于原脾的1/4-1/3；保脾手术不能取代脾切除术，尤其当合并感染及严峻休克时10。 参考文献 1吴在德，吴肇汉.外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2022，425 - 426. 2郭健福，郭士娟.中华医药卫生探讨EM.北京：北京科学技术出版社.2000.78. 3尹中华.中华好用医药科技优秀学术成果文库M.北京：中国环境科学出版社，2001.244. 第8页 共8页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页