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1、医疗保险与医保医师制度 【摘要】在医疗保险定点医疗机构中推行医保医师管理制度，将医保管理从定点医疗机构延长到医师的医疗保险医疗服务行为，是医保管理工作的细化和深化，也是医保管理制度的一项创新之举。从各地区的实践看，实施医保医师管理制度既有必要性，也有普遍的可行性。 【关键词】管理制度 医保医师 医疗保险 定点医疗机构 管理工作 医疗服务行为 必要性 医疗费用高涨已经成为一个全球性问题，在我国伴随着医疗保险制度对全部人无缝隙覆盖，越来越多的人享受到医疗保障的同时，医疗保险制度的平稳运行也受到了高额医药费用的冲击。当前，医疗机构及医务人员趋于利益，为患者开更多的药品及动用大型新型检查设备变得非常普
2、遍，在医患关系中，占主导地位的医务人员为供方，作为需方的患者需求只能由医务人员单方确定，并且难以拒绝其对高价检查及高价药品的选择，加上存在医务人员工资奖金与业务收入挂钩以及药品营销中回扣提成的现实环境，医务人员难以因病施治，医保医师制度势在必行。 一、建立医保医师管理制度 在医疗保险基金统筹范围内全面建立统一的医保医师管理制度。明确各统筹地区医疗保险经办机构对定点医疗机构从事医疗保险服务医师的管理，制定各统筹地区统一医疗保险服务医师违规行为判定标准和处理方法，解决各统筹地区在医疗服务管理体系建设中，在管理水平、管理方法、管理标准、违规行为判定标准和处理方法等方面存在的差异，规范定点医疗机构医保
3、医师的医疗行为，限制医疗费用不合理支出，干脆爱护参保人员的医疗保险权益，确保医疗保险基金管理制度平安、健康的平稳运行。 二、规范管理，促进医保医师管理制度实施 通过建立动态管理机制，实行“一人一证一码”管理，建立各统筹地区医疗保险服务医师信息库，实现医保医师的规范管理。 实行“一人一证一码”管理。医保医师实行“一人一证一码”管理。“一证”即医疗保险服务医师证书，具有执业医师资格的从业人员，由其所属定点医疗机构举荐，医保经办机构颁发服务医师证书。 “一码”即医保医师服务编码，根据国家统计局的行政区划代码配置以流水码编制，各统筹地区可依据须要配发副码。医保医师持“一证”上岗服务，凭“一码”跟踪管理
4、，且市区与所属县域一样管理，实现资源共享。 建立动态管理机制。医疗保险经办机构在对医保医师考核时建立动态管理机制，对医保医师考核实行积分制。医保医师每年度初始积分为10分，考核时依据本年度考核查实的违规情形的严峻程度扣除相应分值，并依据扣分状况，暂停或取消医保医师资格，定点机构被取消医保医师资格人数达到该医疗机构医师总数的30%的，医疗保险经办机构可以暂停该科室医疗保险服务资格，或暂停该定点医疗机构服务协议。 借力职改平台，将医保医师岗位管理与自身待遇挂钩。在专业技术职务评聘工作中，医保医师考核分数作为其能否晋上升一级专业技术职务的重要因素，在同一等级岗位分级聘用中，医保医师考核分数做为晋、降
5、级的首要条件，从资格晋升和工资待遇上督促医保医师合理检查，合理用药，合理治疗，保障参保人员的合法权益。 变更医务人员收入安排方式，促进医保医师自律。大力推行就医基本药物制度，切断医务人员和药品营销之间的干脆经济利益联系。如北京、上海等一线城市的大中型医院已全面推广住院费用计算机查询，敬重患者对检查治疗用药和价格的知情权。医务人员的奖金与药品销量脱钩，代之以患者的满足度，促使医保医师自觉提升医疗服务质量，从源头上削减医保基金流失。 搭建医保医师管理信息平台。建立医疗保险服务医师信息库，不仅设置医保医师的自然状况和编码，同时设置医保医师信誉档案，对医保医师医疗服务行为进行跟踪管理，由医、保、患三方
6、评定其服务质量，对多点执业的医保医师异地违规状况做到刚好统计、合计扣分，各统筹地区间可以信息共享，共同管理医保医师医疗服务行为。各级医保经办机构可将医疗保险服务费用拨付与医保医师服务个体挂钩，切实加大对医保医师的管理力度。 三、齐抓共管，提高医保医师服务水平 通过加强和完善医疗监管，提高定点医疗机构自我管理和医保医师自我约束实力，接受社会监督，切实提高医保医师的服务水平。 完善医疗保险监督管理。医疗保险监管特殊是对定点医疗机构的监管是当前制度运行的薄弱环节，医保经办机构在实际工作中，通过细化定点医疗机构定点资格，完善服务协议管理，加强对医保医师日常管理和监督考核，对参保人员加强医保政策宣扬及医
7、药费结算预警，强化参保人员费用意识，加大对违规诊疗和就医行为的查处力度，以及切实加强自身干部队伍建设，不断加强和完善医疗保险的监督管理。 加强定点医疗机构自我管理。各定点医疗机构依据医保医师贯彻执行医保政策状况、履行医保服务协议状况、医保服务质量、参保人员满足度评价等，制定内部配套管理制度和医保医师奖惩措施，形成定点医疗机构自我管理和医保医师自我约束的良性机制。 加强社会和舆论监督。医疗保险经办机构通过设立看法箱、监督投诉电话、网站调查、发放调查问卷等监督措施，刚好驾驭医保医师为参保人员的服务状况，并向社会公开监督方式，接受社会监督。 医保医师管理制度，是医疗保险监管从定点医疗机构向医疗服务医师的进一步延长，为我市医疗保险监管工作的顺当开展指明白方向。 第5页 共5页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页