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1、医院医疗保险住院患者结算与病种分析 目前我国医院住院患者的结算方式主要有三种，分别为自费患者、新农村合作医疗患者和医保患者。随着医疗保险的快速普及，医疗保险保障范围的不断扩大，医疗保险占医院收入的比重越来越大，可以说医疗保险垫付款的回收状况干脆影响着医院的整体收入状况。 医疗保险还款不同于自费患者，医疗保险保障机构同医院的结算并不都以医院为患者实际垫付款为标准，而是以一套医疗保险保障机构规定的定价体系为标准。在这个体系中，医疗保险还款主要分三部分：项目、人均次、单病种。其中“项目”结算为医疗保险机构全额支付医院垫付的医疗款；而“单病种”是按医疗保险机构规定的特定病种拨付的固定金额；除“项目”和
2、“单病种”规定疾病外的其他疾病，医院与医疗保险机构按每人每次住院费用最高按3500元进行结算，即人均次。由于“单病种”和“人均次”的标准一经确定，便不会频繁调整，但由于物价水平和医疗服务水平不断提高，新的医疗技术、仪器的更新及引进，使医药费用跟以往相比有不同的增长幅度，使医院同医疗保险机构有关的“盈亏”主要集中在“单病种”和“人均次”两种结算方式上。“单病种”和“人均次”的亏损成为医疗保险亏损的主要部分，对这两种方式的进一步统计分析，也有利于找出医院亏损的症结所在。细化到每一个患者，可以为医院加强医疗管理及保证同医疗保险机构支付系统有效沟通供应有力的统计数据支持。 在医院的结算方式中，以项目结
3、算的患者，医疗保险机构全额拨付，医院不存在医疗保险统筹不予支付的亏损，故未加考虑；由于除个别病种为“项目”和“单病种”外，其余全部为“人均次”，“人均次”患者在病种数和患者总人数方面都相对众多，在此次统计时限内，许多病种的患者人数偏少，不予考虑会影响统计数据全面性，考虑则不符合成本统计原则，而且“人均次”相当于标准为最高标准为3500元的“单病种”，所以对“单病种”的胜利分析有助于对“人均次”的深化分析，从统计概率及误差方面考虑，本次分析以“单病种”为主，仍存在肯定的局限性。 现以2022年我院医疗保险住院患者病种及结算数据为依据，进行统计分析。2022年单病种结算1548人，人均次结算386
4、9人，“项目”占医保总额的比例相对较少，以上三部分所占比例在图一中可以直观的体现。 以我院2022年医疗保险机构拨付的统筹数据为依据，通过计算机筛选分别统计出“项目”，“单病种”，“人均次”的数量以及各病种患者的费用，以及医院为患者垫付的费用，计算出各病种医院亏损的人次金额和总金额，见表一。 各病种中单项亏损最多的是“急性脑出血”人均亏损额为：18，316.00元，其次为“急性脑出血”人均亏损额为：9，063.55元，此两项都是脑出血疾病。 合计亏损总额最高的两项分别为急性脑血栓，亏损959，365.11元，其次为“恶性肿瘤化疗”，亏损732，946.03元，人数分别为：444人和530人，属
5、于而此两项病种都属于人群高发疾病，此两项亏损额合计高达166万之多。 通过以上亏损单项和亏损综合的比较发觉，医疗保险机构合医疗服务单位都要各自改进相关标准。一方面医疗保险机构要提高个别疾病的标准。个别涉及医药费用较高、治疗过程相对困难的疾病，如脑出血等急性疾病，涉及到紧急抢救及手术治疗，费用不同于常规治疗类疾病，涉及到的统筹标准要相应提高；另一方面医院要把握患者住院费用，尽量切入临床路径，根据病种合理规范的检查及用药。对于医院来讲常规、常见的疾病，可能人均亏损额并不巨大，但因患者就诊人次数量大，也导致其成为亏损的主要因素，医院必需引起重视，在提高诚信服务意识的同时要加强医疗服务整体水平，使医院医疗保险住院患者的费用与医疗保险机构规定的病种标准趋于平衡，使医院做到双赢，一百零一姓真正成为国家医疗保障的受益者。 第3页 共3页第 3 页 共 3 页第 3 页 共 3 页第 3 页 共 3 页第 3 页 共 3 页第 3 页 共 3 页第 3 页 共 3 页第 3 页 共 3 页第 3 页 共 3 页第 3 页 共 3 页第 3 页 共 3 页