《XX市职工生育保险就医确认申请表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《XX市职工生育保险就医确认申请表.docx（4页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、XX市职工生育保险就医确认申请表 XX 市职工生育保险就医确认申请表 参保人姓名 个人电脑号 男职工未就业配偶姓名 男职工未就业配偶 身份证号码 单位社保号 单位经办人 经办人 联系电话 计生服务证 编号 预 产 期 办理时孕周 申 请 选 定 医 院 产检选定 医院 分娩选定 医院 人流(引产) 选定医院 人流就医 门诊 住院 异地计生 选定医院 异地医院 地址 单 位 / 个 人 意 见 同意申报，本单位/个人同意授权 XX 市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所供应材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的
2、，本单位/个人情愿担当一切后果；同意 XX 市医保经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下： 本人签名： 温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法其次一百零一六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。 单位名称： 填表日期： 填 报 须 知 1.符合安排生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在单位/个人看法栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家安排生育政策。 2.男职工未就业配偶属于 XX 市外户籍的,在单位/个人看法栏承诺如下： 本人承诺在享受 XX 市生育保险医
3、疗待遇期间，未在户籍所在地参与城乡居民基本医疗保险，且在本市及市外均无就业记录。 备注：本市户籍人员通过医保信息系统查询参保状况，无需供应。 此 栏 由 医 保 经 办 机 构 填 写 核验方式 符合安排生育规定的资料 系统核验 书面承诺 核验原件 结婚证 系统核验 核验原件 男职工未就业配偶未在户籍所在地参与城乡居民基本医疗保险的资料 系统核验 书面承诺 确 认 回 执 编号 经办部门 盖章 办理人 办理时间 注：此表由参保人填写，经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。 第4页 共4页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页