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1、新医改背景下城乡基本医疗保险基金管理创新探究 摘 要本文主要以在新的医药卫生体制改革下，推动城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度整合为动身点，分析了当前城乡基本医疗保险工作中存在的不足，并针对问题从创新城乡基本医疗保险基金管理等方面探讨了优化城乡基本医疗保险基金的管理途径，以期进一步提高医保经办机构的管理效率和管理水平。 关键词新医改；医疗保险；基金；管理；创新 doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2022.20.118 中图分类号F842.6；R1101.1 文献标识码A 文章编号1673-019420-0-02 随着我国经济的不断发展和医药卫生体制的不断改革
2、，医疗保险的经办管理和发展与医药卫生体制改革休戚相关。为完善基本医疗保障制度，推动城乡一体化进程，要全面贯彻深化医药卫生体制改革精神，进一步深化医疗保障制度改革，统筹城乡居民基本医保政策。当前，国家激励有条件的统筹地区进一步实行城乡居民基本医保政策和经办机构统一。因此，对基本医疗保险基金的优化管理和创新已成为须要深化探究的問题。 1 当前城乡基本医疗保险管理存在的一些问题 1.1 长效的筹资缴费制度尚未建立 城乡医保的筹资与资金管理是城乡居民基本医疗保险制度建立、稳定和持续发展的根本。筹资渠道畅通、筹资方式简便和筹资成本较低等，是城乡医保统筹发展的关键。从2022年起先，每年政府提高的补助标准
3、趋于稳定，农夫个人缴费标准也相应提高，但每年提高幅度不一，使农夫群众对年年提高个人缴费标准难以理解，看法不一并存有看法。为了消退城乡居民群众疑虑，应当建立一个稳定、低成本的长效筹资机制。 1.2 城乡居民医保筹资方式落后 新型农村合作医疗从2003年进行试点，2022年全面推行，城镇居民医保则从2022年起先推行至今。城乡居民医保现行筹资缴费方式基本相像，均由经办机构供应上一年度参保参合花名册给乡镇，乡镇负责发动村委会工作人员筹资收费、手工开具发票，再由村、镇工作人员整理、统计，并逐级汇总上报，最终由县级经办机构核销发票，统计确认参保人数并批量开通缴费。筹资方式过于落后笨拙，而且由于工作量巨大
4、，环节繁多，往往因数字不符而须要层层重新核对，奢侈大量的人力、物力，工作人员乏累不堪，产生厌倦应付心情，工作效率低下，甚至影响到参保人员的刚好就医和办理报销。 1.3 经办机构在基金监管方面压力加大，面临新的挑战和困难 城乡基本医疗保险由刚起先的只开展住院补偿，扩展到住院统筹补偿、特别门诊补偿、一般门诊补偿及大病补充补偿等业务，受益面扩大，工作量成倍增长。而经办机构人员编制不足，经办日常工作业务繁重，在加强基金运行监管方面已显得力不从心。医疗行业技术的特别性及不对等性，对经办机构精细化管理及业务监管实力提出了更高要求和挑战。跨地区异地定点联网结算的医疗机构不断增多，依靠原来的监管方式，组织几支
5、专家组对某些医疗机构抽取部分病历查阅分析、入户随访的监管方式已远远不适应当今全民医保状况下的监督与管理，更须要一个完善的医疗服务质量智能稽核信息系统，一个能够主动促使医疗机构自主控费的运行指标管理制度，让医疗费用的限制方法更趋规范、更加公允合理，让广阔农夫群众受益更大。 2 创新城乡基本医疗保险管理的措施 把城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗经办整合，建立城乡一体的基本医疗保险制度已是大势所趋。 2.1 科学立法，建立稳定长效的筹资缴费制度 要解决这一问题，第一，应把筹资机制制度化、法律化，将筹资规范、程序和操作手册等系统成文，从法律高度贯彻执行，建立城乡居民基本医保筹资增长机制，方能确保
6、医保基金的健康持续。其次，拓宽筹资渠道，建立多元筹资机制，通过合理划分政府、单位、家庭和个人的医疗保障责任，督促其履行相应义务。第三，可以建立连续参保激励机制，建立参保档案，制定连续参保的实惠政策，逐步使城乡居民从自愿参保向自觉参保转变。第四，必需摆脱每年靠村干部挨家挨户上门收费的方式，政府应提前半年确定个人缴费标准，或每3年确定一个个人缴标准，政府补助标准可逐年增加，但农夫个人缴费标准不宜每年提高；然后建立一个城乡居民基本医疗保险筹资缴费信息平台，连接到各村委会，每年下半年就可启动缴费信息平台让下一年度参保居民缴费，利用信息系统打印参保票据和核对人数，确保金额数据的精确性；变更现在的手工登记
7、造册、手工开具收款票据等笨拙的方式，提高工作效率。第五，科学设计不同的缴费标准和补偿政策，政府补助标准要一视同仁，但城乡居民的个人缴标准可设计两个不同档次供个人选择，有关补偿政策可依据个人缴费的不同档次适当变更补偿比例，激励经济条件较好的城乡居民多缴费，体现城乡一体化医保制度的互助共济作用，提高保障水平，使人们真正受益。 2.2 建立城乡基本医保筹资缴费平台 现行落后的筹资缴费机制制约着经办机构的服务效率，现代信息技术的蓬勃发展，为信息的处理供应了先进的技术条件，为人们运用有序的信息供应了便利。多年的实践证明，城乡医保的实施，使广阔城乡居民获得到真真正正的实惠，城乡居民的自主参保意愿和互助共济
8、意识基本成熟，为建立城乡医保筹资缴费平台奠定了基础。 2.3 加强信息系统智能稽核软件的开发，加大基金监管力度 以城乡基本医保政策一体化信息系统改造工作为契机，建立城乡基本医保信息化监管平台。一是建立健全医疗保险信息库，特殊是药品编码库、医用耗材编码库、疾病诊断分类编码库、医师库及医疗服务价格数据库等；二是完善医保信息化监控手段，全面开展医保智能化审核监控系统建设，科学制定监控基础指标，扩展监控项目和内容，发挥系统智能审核功能，对医保药品运用率、自费药品限制率、药占比、次均费用、日均费用、平均住院日及入院条件符合率等指标进行实时监控；三是在加强医保基金平安管理方面，还要实行多种有效措施，建立医
9、保协会组织，定期聘请中介机构或抽调协会专家成员，运用科学技术手段，多措并举，保障基金平安运行；四是建立医师档案库，建立医生不当处方公示点评等制度，探究建立定点医疗机构信用等级管理和黑名单管理制度，有效约束医疗机构的不良行为。 2.4 加强医保经办队伍专业化培训，实现精细化管理 发展城乡一体化医保管理制度，首先要理顺体制、整合资源。将城乡一体化基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险制度整合归属一个部门管理，构建三位一体的医疗保障体系。其次，充分利用现有条件，整合信息系统和经办队伍，做好三种医保制度的连接。实现“六统一”，即统筹区内统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保书目、统肯定点管理及
10、统一基金管理，并建立统一的城乡居民大病保险和城乡医疗救助制度。这不仅便于医疗保险制度的统一规范，更是实现新农合与其他医保制度相连接并同步管理的基础。最终，强化信息系统技术监管，全面实现就诊数据的实时审核，提高审核效率，通过制定临床规则和阅历规则对定点医疗机构进行交替审查，自动识别可疑和待核实结果，规范定点医疗机构、医生的医疗服务行为，规范参合人员的医疗行为；不断提升医保经办机构的精细化管理水平，不断完善系统审核规则并公开，充分体现审核的公允与公正。 3 结 语 城乡居民基本医疗保险制度一体化管理还有待完善，经办机构要为社会供应更加优质的服务体系，把医疗保障基金用在刀刃上，提高基金运用效率，合理、平安用好基金，不断提高群众医疗保障水平。这不仅须要制定和完善一套合理合法的管理制度，还须要建立一支拥有专业水平、综合素养高、责随意识强的管理队伍，才能让城乡基本医疗保险一体化建设这一项目得民心，成为一项利国利民的民生工程。 第6页 共6页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页