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1、第二十一章 病情观察及危重患者的抢救与护理1 病情观察的意义 n病情观察是护理工作的一项重要内容，及时、准确地观察病情可为诊断、治疗、护理疾病和预防并发症提供依据 2 护理人员应具备的条件 n自觉加强专业理论学习，为及时、准确地观察、判断病情打好坚实基础。n培养高度职业敏感性，做到从细微处及时、准确地发现患者的病情变化。n主动利用一切机会做观察病情的有心人，护士应经常巡视病房或与患者谈心，并养成在实施护理措施的同时观察病情的习惯。n观察病情应有针对性，护士应熟悉患者的病情和当前治疗护理的要求，从而使观察更具有目的性。3 病情观察的方法n直接观察法n间接观察法4 病情观察的内容 n一般情况的观察
2、n生命体征的观察n意识状态的观察n瞳孔的观察n心理状态n特殊检查或药物治疗的观察n常见症状的观察 5 一般情况的观察n发育与体形 n饮食与营养 n面容与表情 n体位n姿势与步态 n睡眠n皮肤、粘膜n呕吐物n排泄物6 生命体征的观察n体温n脉搏n呼吸n血压7 意识状态的观察n意识障碍(1)嗜睡(2)意识模糊(3)昏睡(4)昏迷 轻度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 8 瞳孔的观察n瞳孔直径小于2mm称瞳孔缩小-两侧瞳孔缩小常见于有机磷、吗啡等中毒；单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期。n瞳孔直径大于5mm称瞳孔扩大-单侧瞳孔扩大、固定常提示同侧小脑幕裂孔疝等的发生；两侧瞳孔扩大常见于双侧小脑幕裂孔疝、
3、枕骨大孔疝、颠茄类药物中毒等；n重危患者瞳孔突然扩大，常是病情急剧变化的标志。n 9 心理状态n心理状态的观察应包括患者思维能力、语言和非语言行为、异常情绪情感反应等。如：有无记忆力减退，思维混乱，反应迟钝，语言、行为怪异等情况以及有无焦虑、忧郁、恐惧、绝望等情绪状态。10 特殊检查或药物治疗的观察n各种检查、治疗的目的虽各不相同，但护士均应重点了解其注意事项，观察可能出现的副反应或并发症以及治疗后效果等 11 常见症状的观察 n疼痛 n咳嗽n咳痰与咯血n恶心与呕吐12 各类患者的观察重点及要求 n新入院患者n老年患者 n小儿患者n危重患者13 新入院患者n初步估计病情的轻重，确定重点观察的内
4、容n注意观察潜在或继发病征n注重心理状态的观察n 14 老年患者n注意观察症状、体征不典型的病情 n注意观察有无脑及心血管意外的先兆症状n注意观察并发症n注意观察与疏导心理问题n 15 小儿患者n 小儿患者对生疏的环境和人员适应性差，易产生恐惧、害怕的心理，加之表达能力差，不能具体述说病情。因此，护士应重点观察病儿的精神状态、饮食量、大小便的性状及颜色、啼哭的声音等。如：小儿哭闹不止时应考虑是否存在饥饿、口渴、过热、过冷、尿垫潮湿，或是腹痛、感染病灶等引起的不适；给病儿测体温或更换尿垫时，若发现果酱样血便，而肛门周围及外阴无损伤，应考虑有无肠套叠的可能。n此外，小儿患者由于各器官发育尚未完善，
5、故病情变化快而剧烈，轻微的炎症就可能引起高热，甚至发生惊厥，因此，护士观察病情应及时、准确，并及早进行适当处理。16 危重患者n危重患者病情重、复杂、变化快，若不及时发现病情变化，则可能延误抢救而影响预后，甚至威胁生命。因此，护士应重点观察其生命体征及相关的症状、体征。以期尽早发现或预见病情变化，及时采取预防或应急措施，抢救患者生命。如：对慢性肺原性心脏病患者，应重点观察其呼吸、血压、脉搏的变化，同时，还应密切观察患者的神志、意识状态，若发现患者头痛、烦躁不安、言语障碍或嗜睡，则可能是发生了肺性脑病。鉴于危重患者病情复杂多变，观察病情应全面、连续、细致。n 17 观察后的处理n一般病情变化的处
6、理n重要病情变化的处理n紧急病情变化的处理n 18 第二节 危重患者的抢救和护理n抢救工作的组织管理及抢救设备 n常用抢救技术n危重病人的护理19 抢救工作的组织管理n1立即指定抢救负责人，组成抢救小组。n2即刻制定抢救方案，护士应参与制定抢救方案。n3制定抢救护理计划。n4配合医生进行抢救，做到统一指挥，分工明确，互相配合，争分夺秒。一切抢救用品均应定点放置，保证应急使用。n5做好抢救记录和查对工作。n6安排护理人员随医生参加每次查房、会诊和病例讨论。n 7做好交接班工作。20 抢救设备n抢救室n抢救床n抢救车 急救药品 各种无菌急救包 其他用物 急救器械氧气及加压给氧设备、吸引器、心电图仪
7、、电除颤器、心脏起搏器、简易呼吸器、人工呼吸器、电动洗胃机等。n为了不贻误抢救时机，应严格执行抢救物品的“五定制度”。21 常用抢救技术n基础生命支持技术n氧气吸入法n吸痰法n洗胃法n人工呼吸器的使用22 基础生命支持技术n基础生命支持技术(basic life support，BLS)是抢救心搏骤停等急危重症患者的基本措施。当患者因各种原因突然发生心搏骤停时，若能在4min内对患者实施正确、有效的基础生命支持技术，对挽救患者生命和获得较好预后至关重要。n基础生命支持技术主要包括：开放气道，人工呼吸和胸外心脏按压(人工循环)三项。23 基础生命支持技术n适应证n常见原因n心搏骤停的判断标准心搏
8、、呼吸停止24 基础生命支持技术n适应证n常见原因n心搏骤停的判断标准n 冠心病、心肌梗死等心脏器质性病变，电击、溺水、严重创伤等意外事件，手术及麻醉意外，各种原因所致严重休克，电解质及酸碱平衡紊乱，药物中毒及过敏反应等。25 基础生命支持技术n适应证n 常见原因n心搏骤停的判断标准n (1)主要依据突然脸色死灰、意识丧失。大动脉搏动消失。(2)其他依据瞳孔散大，对光反射消失。喘息性呼吸或呼吸停止。皮肤苍白或灰绀。伤口不出血。(3)辅助诊断心尖搏动及心音消失。心电图检查证实心搏停止。26 洗胃术(gastriclavage)n洗胃术(gastriclavage)是将洗胃导管由口腔或鼻腔插入胃内
9、，利用重力、虹吸或负压吸引作用的原理，将大量溶液灌人胃腔反复冲洗的技术。27 洗胃术(gastriclavage)n目的n禁忌证n方法(1)解毒清除胃内毒物或其他有害物质，还可利用不同的灌洗液进行中和解毒，适用于急性中毒。服毒物后6 h内洗胃最有效。(2)减轻胃粘膜水肿洗出胃内潴留的食物，减轻潴留物对胃粘膜的刺激，从而减轻胃粘膜的水肿与炎症。(3)某些手术或检查前的准备28 洗胃术(gastriclavage)n目的n禁忌证n方法(1)吞服强酸、强碱者禁忌洗胃。(2)上消化道溃疡、癌症患者不宜洗胃。(3)胃插管禁忌证，如：食道阻塞、食道胃底静脉曲张、胸主动脉瘤等。29 洗胃术(gastriclavage)n目的n禁忌证n方法口服催吐术适用于清醒能合作的患者。适用于清醒能合作的患者。胃管洗胃术30 人工呼吸机的使用31 危重患者的护理n（一）危重患者常见的护理诊断n（二）危重患者的护理32 危重患者的护理n严密观察病情n保持呼吸道通畅n加强临床护理n肢体被动锻炼 n补充营养和水分 n维持排泄功能 n保持引流管通畅 n注意安全 n做好心理护理 33