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1、运用运用PDCA循环持续循环持续改进麻醉药品的规范管理改进麻醉药品的规范管理1选题背景依据选题背景依据根据科室日常工作检查，麻醉药品存在的问题根据科室日常工作检查，麻醉药品存在的问题不合理不合理 类型类型例数例数月份月份存在存在问题问题2三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准实施细则（实施细则（2011年版）年版）处方管理办法处方管理办法 第二十条医师应当按照卫生部制定的第二十条医师应当按照卫生部制定的麻醉药品麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品麻醉药品、第、第一类精神药品处方。一类精神药品处方。第二十一条门第二十一条门(急急)诊癌症疼痛患者和中、
2、重度诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品麻醉药品和第一类精神药和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署历，要求其签署知情同意书知情同意书。病历中应当留存下列材料复印件：病历中应当留存下列材料复印件：(一一)二级以上医院开具的诊断证明二级以上医院开具的诊断证明;(二二)患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件证明文件;(三三)为患者代办人员身份证明文件。为患者代办人员身份证明文件。第二十二条除需长期使用第二十二条除需长期使用麻醉药品麻醉药
3、品和第一类和第一类精神药品的门精神药品的门(急急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。选题背景依据选题背景依据3选题依据选题依据4科室质量持续改进管理项目申报表科室质量持续改进管理项目申报表科室/病区名称药剂科项目名称2016年年10月月项目名称运用PDCA循环持续改进麻醉药品的管理项目CQI小组组成小组组成姓名姓名职务职务/职称职称组内职责（组长、秘书、组内职责（组长、秘书、组员）组员）张某张某主任主任/主任药师主任药师组长组长王某王某班组长班组长/副主任药师副主任药师副组长副组
4、长李某李某副主任药师副主任药师组员组员张某张某药师药师秘书秘书马某马某药师药师组员组员杨某杨某药师药师组员组员王某王某药师药师组员组员李某李某药师药师组员组员5目录目录6P 30%A 40%项目名称项目名称月份月份 药剂科服务与安全持续改进管理项目药剂科服务与安全持续改进管理项目 运用运用PDCA循环持续改进麻醉药品的管理项目循环持续改进麻醉药品的管理项目一、活动计划拟定一、活动计划拟定D 40%C 20%制表人：制表人：XXX;制表日期：制表日期：2016年年12月月7二、现况把握二、现况把握不合理不合理 类型类型例数例数月份月份存在存在问题问题找出问题找出问题8三、目标设定三、目标设定目标
5、值目标值根据根据三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准实施细则（实施细则（2011年版）及年版）及麻醉药麻醉药品和精神药品管理条例品和精神药品管理条例对麻醉药品的规定，应严格执行相关对麻醉药品的规定，应严格执行相关制度及要求，制度及要求，符合等级医院评审要求符合等级医院评审要求执行执行“特殊管理药品特殊管理药品”的的有关规定有关规定。9头脑风暴头脑风暴-原因分析原因分析四、解析与对策拟定四、解析与对策拟定10制表人：制表人：XXX;制表日期：制表日期：2017年年9月月人人思想不重视（嫌麻烦）思想不重视（嫌麻烦）临床医师麻醉病历、临床医师麻醉病历、处方开具不规范处方开具不规范各负责人沟通不到
6、位各负责人沟通不到位“双锁管理双锁管理”人员不固定人员不固定处方审核不严格处方审核不严格签名与留样不符签名与留样不符料料不同批号药品混放不同批号药品混放未严格执行药品未严格执行药品“先进先先进先出出”、“近期先出近期先出”批号管理不批号管理不到位到位法法未单独建立交未单独建立交接班记录本接班记录本相关法律、法规培训不到位相关法律、法规培训不到位督导检查不及时督导检查不及时缺少麻醉缺少麻醉药房标准药房标准工作流程工作流程机机空安瓿回收不到位空安瓿回收不到位无法评估门诊无法评估门诊患者疼痛程度患者疼痛程度药房麻醉药品账药房麻醉药品账物管理流程不明物管理流程不明确确表示由项目组成员投票选出要因表示由
7、项目组成员投票选出要因麻麻醉醉药药品品管管理理不不规规范范的的原原因因四、解析与对策拟定四、解析与对策拟定运用运用PDCA循环持续改进麻醉药品的管理项目循环持续改进麻醉药品的管理项目11确定要因确定要因四、解析与对策拟定四、解析与对策拟定12运用运用PDCA循环持续改进麻醉药品的管理项目循环持续改进麻醉药品的管理项目四、解析与对策拟定四、解析与对策拟定制表人：制表人：xxx;制表日期：制表日期：2017年年9月月13四、解析与对策拟定四、解析与对策拟定5W1H5W1H14四、解析与对策拟定四、解析与对策拟定5W1H5W1H15四、解析与对策拟定四、解析与对策拟定5W1H5W1H16及时与临床沟
8、通进行法律法规宣教工作及时与临床沟通进行法律法规宣教工作五、对策实施五、对策实施加强对临床医师、药师及护士有加强对临床医师、药师及护士有关麻醉药品的相关知识培训关麻醉药品的相关知识培训17五、对策实施五、对策实施同总院药剂科统一格式制定相应记录本及流程、方案同总院药剂科统一格式制定相应记录本及流程、方案18住院麻醉药品取药流程图住院麻醉药品取药流程图麻醉药品住院取药流程图麻醉药品住院取药流程图临床医师开具麻醉处方临床医师开具麻醉处方护士进行审核并登记护士进行审核并登记麻醉药品用麻醉药品用法有误法有误药师对麻醉药品电子医嘱及药师对麻醉药品电子医嘱及纸质麻醉药品处方进行审核纸质麻醉药品处方进行审核
9、电子医嘱与纸电子医嘱与纸质处方不符质处方不符麻醉空安瓶麻醉空安瓶未回收未回收纸质处方书纸质处方书写不规范写不规范麻醉药品麻醉药品用量有误用量有误合理合理临床医师更改临床医师更改不合理不合理药师审核药师审核医疗机构麻醉药医疗机构麻醉药品、一类精神药品品、一类精神药品管理规定管理规定为依据为依据药师反馈处方问题药师反馈处方问题药师发药药师发药五、对策实施五、对策实施19麻醉科取还药流程麻醉科取还药流程五、对策实施五、对策实施20双锁管理双锁管理更换专业麻醉保险柜，班组长与主班药师人手一把钥匙，落实麻醉药品双锁管理更换专业麻醉保险柜，班组长与主班药师人手一把钥匙，落实麻醉药品双锁管理五、对策实施五、
10、对策实施旧旧新新21五、对策实施五、对策实施空安瓿瓶回收管理空安瓿瓶回收管理22按对策按对策实施后实施后五、对策实施五、对策实施加强审方及干预力度加强审方及干预力度23五、对策实施五、对策实施结果反馈结果反馈定期对麻醉科药品管理进行检查督导，并对门诊麻醉处定期对麻醉科药品管理进行检查督导，并对门诊麻醉处方进行实时干预，将结果及时反馈给临床，督促改正。方进行实时干预，将结果及时反馈给临床，督促改正。24五、对策实施五、对策实施处方签字与留样处方签字与留样建立医院医师处方权签字留样册，将医师签字留样存档备查。建立医院医师处方权签字留样册，将医师签字留样存档备查。25五、对策实施五、对策实施批号跟踪
11、管理批号跟踪管理接受检查接受检查26六、效果确认六、效果确认结果确认结果确认存在存在问题问题27落实麻醉药品管理制度及流程落实麻醉药品管理制度及流程七、标准化七、标准化28落实麻醉药品管理制度及流程落实麻醉药品管理制度及流程七、标准化七、标准化29心得体会心得体会符合等级医院评审相关要求符合等级医院评审相关要求检讨：检讨：医师在开具麻醉药品处方时医师在开具麻醉药品处方时依然存在不规范处方，药师未依然存在不规范处方，药师未严格执行严格执行“四查十对四查十对”也是导也是导致麻醉处方不规范的原因。致麻醉处方不规范的原因。改进：改进：针对临床医师麻醉病历、处针对临床医师麻醉病历、处方签字与留样不符的问题，将方签字与留样不符的问题，将进一步加大培训与干预力度，进一步加大培训与干预力度，争取在下一轮争取在下一轮PDCA循环中取循环中取得进展。得进展。运用运用PDCA循循环持环持续改续改进麻进麻醉药醉药品的品的管理管理项目项目八、检讨与八、检讨与改进改进30谢谢大家谢谢大家PADCPAC D31