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1、肺脓肿的诊断治疗 1 1概述概述定义定义临床特点临床特点X X线线发病情况发病情况2 2病因病因n n病原菌常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌，90%的患者合并有厌氧菌感染。n n常见其他病原菌有金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌。大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起。3 3基本概念基本概念需氧需氧需氧需氧菌菌菌菌：细菌：细菌具有具有完善的呼吸酶系统，能进完善的呼吸酶系统，能进行需氧呼吸，需要分子氧作为受氢体以完成行需氧呼吸，需要分子氧作为受氢体以完成氧化呼吸作用，在无游离氧存在的情况下不氧化呼吸作用，在无游离氧存在的情况下不能生长，如结核杆菌。能生长，
2、如结核杆菌。厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌：细菌：细菌缺乏缺乏完善的呼吸酶系统，只能完善的呼吸酶系统，只能进行无氧发酵，不但不能利用氧，游离氧对进行无氧发酵，不但不能利用氧，游离氧对其还有毒性作用，只能在无游离氧的条件下其还有毒性作用，只能在无游离氧的条件下生长，如破伤风杆菌。生长，如破伤风杆菌。兼性厌氧菌兼性厌氧菌兼性厌氧菌兼性厌氧菌：有需氧呼吸和无氧酵解两种功：有需氧呼吸和无氧酵解两种功能，无论有氧无氧都能生存能，无论有氧无氧都能生存4 4发病机理发病机理 按感染途径分类 吸入性肺脓肿 血源性肺脓肿 继发性肺脓肿5 5发病途径发病途径 病原菌病原菌吸入性：吸入性：厌氧菌厌氧菌80%80%、放线菌
3、属、放线菌属支气管堵塞：支气管堵塞：混合菌混合菌血源性：血源性：葡萄球菌、链球菌葡萄球菌、链球菌膈下或肝脓肿：大肠杆菌、粪链球菌、膈下或肝脓肿：大肠杆菌、粪链球菌、阿米巴原虫阿米巴原虫原发肺感染并肺脓肿原发肺感染并肺脓肿 ：结核杆菌、克雷白杆菌：结核杆菌、克雷白杆菌免疫低下者：免疫低下者：真菌等真菌等6 6发病机理发病机理-吸入性肺脓肿vv基础病基础病基础病基础病：副鼻窦炎、扁桃体炎、齿槽溢：副鼻窦炎、扁桃体炎、齿槽溢 脓、拔牙、扁桃体摘除术等脓、拔牙、扁桃体摘除术等 vv诱诱诱诱 因因因因：受寒、疲劳、醉酒、全麻、昏迷：受寒、疲劳、醉酒、全麻、昏迷 胸、腹手术后。胸、腹手术后。vv约约22%
4、29%22%29%无明确诱因，推测于睡眠无明确诱因，推测于睡眠 中不自觉吸入带菌分泌物有关。中不自觉吸入带菌分泌物有关。vv多为单发，部位与吸入时体位有关多为单发，部位与吸入时体位有关。7 7发病机理发病机理-血源性肺脓肿qq身体其它部位其它部位感染灶菌栓（皮肤疖痈、骨髓炎等）经血循环到达肺脏肺小血管栓塞、坏死，形成脓肿qq常为两肺外野的多发脓肿qq致病菌：金葡菌多见8 8发病机理发病机理-继发性肺脓肿支气管扩张、支气管囊肿、肺癌、肺结核空洞、某些细菌性肺炎支气管异物异物阻塞：多见于小儿邻近器官的化脓性病变：膈下脓肿、肾周脓肿、脊柱旁脓肿、食管破裂等波及到肺9 9病理病理细细支气管受感染物阻塞
5、，小血管炎性栓塞，支气管受感染物阻塞，小血管炎性栓塞，肺组织化脓性炎症、坏死，形成脓肿，继而肺组织化脓性炎症、坏死，形成脓肿，继而坏死组织液化破溃到支气管，脓液部分排出，坏死组织液化破溃到支气管，脓液部分排出，形成形成有液平有液平的脓腔，空洞壁表面常有坏死组的脓腔，空洞壁表面常有坏死组织。波及胸膜可出现局限性胸膜炎或脓气胸。织。波及胸膜可出现局限性胸膜炎或脓气胸。急性肺脓肿治疗不彻底或支气管引流不畅，急性肺脓肿治疗不彻底或支气管引流不畅，大量坏死组织残留脓腔，脓腔壁增厚，炎症大量坏死组织残留脓腔，脓腔壁增厚，炎症迁延迁延3 3个月个月以上形成慢性肺脓肿以上形成慢性肺脓肿1010临床表现临床表现
6、n症状症状：典型吸入性肺脓肿 继发性肺脓肿 血源性肺脓肿 慢性肺脓肿n体征体征：与肺脓肿的大小和部位有关1111症状症状-吸入性肺脓肿n n起病急骤，全身乏力、多汗、食欲减退n n高热 体温3940度，抗生素治疗效差n n咳嗽、咳痰，胸痛、气急n n病程710天后脓肿腔溃破，与支气管相通，咯出大量脓臭痰（300500ml/d，静置后分层)后体温下降n n约1/3病人有咯血1212症状症状-血源性和继发性肺脓肿n n血源性肺脓肿多有原发病及原发病引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的表现，经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。n n继发性肺脓肿症状取决于原发病。n n慢性肺脓肿慢性肺脓肿
7、慢性肺脓肿慢性肺脓肿咳嗽、咳脓痰、反复咯血、反咳嗽、咳脓痰、反复咯血、反咳嗽、咳脓痰、反复咯血、反咳嗽、咳脓痰、反复咯血、反复发热复发热复发热复发热贫血、消瘦。贫血、消瘦。贫血、消瘦。贫血、消瘦。1313体征体征 与肺脓肿的大小、部位、分期有关 病变小、位置深则无异常体征 吸入性肺脓肿典型体征：早期无异常体征，随病变 进展可出现肺实变体征，脓肿腔形成可有空瓮音，病变累及胸膜有胸膜摩擦音或胸腔积液体征。血源性肺脓肿多无异常体征。继发性肺脓肿取决于原发病。1414辅助检查辅助检查血常规细菌学（痰、血、胸水）X线纤维支气管镜检查（诊治作用）1515肺脓肿早期1616空洞形成正位1717空洞形成侧位1
8、818慢性肺脓肿1919血源性肺脓肿2020诊断n n病史对诊断有帮助病史对诊断有帮助n n畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰、咯畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰、咯血等血等n n血白细胞总数及中性粒细胞增高血白细胞总数及中性粒细胞增高n n结合典型结合典型X X线表现可诊断为急性肺脓肿线表现可诊断为急性肺脓肿n n血、痰等培养血、痰等培养2121鉴别诊断鉴别诊断 细菌性肺炎 空洞型肺结核继发感染 支气管肺癌 肺囊肿继发感染2222鉴别诊断鉴别诊断-细菌性肺炎细菌性肺炎早期肺脓肿与细菌性肺炎早期肺脓肿与细菌性肺炎v口周疱疹口周疱疹vX线肺叶或肺段分布的实变阴线肺叶或肺段分布的实变阴 影无空洞影无空洞
9、2323鉴别诊断鉴别诊断-空洞型肺结核继发感染vv慢性病、病程长慢性病、病程长vv结核中毒症状结核中毒症状vvX线空洞周围有条索、斑点及结节等多线空洞周围有条索、斑点及结节等多形性改变的阴影形性改变的阴影vv痰中可查到结核菌痰中可查到结核菌2424鉴别诊断鉴别诊断-支气管肺癌肺肺CT可见纵隔淋巴结肿大、阻塞性肺不可见纵隔淋巴结肿大、阻塞性肺不张等张等纤支镜下可见支气管腔有改变纤支镜下可见支气管腔有改变空洞壁厚、偏心、内壁凸凹不平空洞壁厚、偏心、内壁凸凹不平痰中可查到瘤细胞痰中可查到瘤细胞2525鉴别诊断鉴别诊断-肺囊肿继发感染无明显的全身中毒症状无明显的全身中毒症状呼吸道症状轻呼吸道症状轻X线
10、见空洞壁薄线见空洞壁薄当感染控制、炎症吸收后可见光滑整齐当感染控制、炎症吸收后可见光滑整齐的囊肿壁的囊肿壁2626治疗治疗-原则原则n n应用有效的抗生素积极抗菌应用有效的抗生素积极抗菌n n确切的痰液引流确切的痰液引流n n手术治疗手术治疗2727治疗治疗-抗生素抗生素n n一般选用青霉素一般选用青霉素一般选用青霉素一般选用青霉素+丁卡丁卡丁卡丁卡n n对对对对青青青青霉霉霉霉素素素素过过过过敏敏敏敏或或或或不不不不敏敏敏敏感感感感者者者者，可可可可用用用用林林林林可可可可霉霉霉霉素素素素、克林霉素和甲硝唑等药物克林霉素和甲硝唑等药物克林霉素和甲硝唑等药物克林霉素和甲硝唑等药物n n抗抗抗抗
11、生生生生素素素素如如如如有有有有效效效效，宜宜宜宜持持持持续续续续8 8 8 812121212周周周周左左左左右右右右，直直直直至至至至胸胸胸胸片片片片上上上上空空空空洞洞洞洞和和和和炎炎炎炎症症症症完完完完全全全全消消消消失失失失，或或或或仅仅仅仅有有有有少少少少量量量量稳稳稳稳定定定定的残留纤维化。的残留纤维化。的残留纤维化。的残留纤维化。n n若若若若疗疗疗疗效效效效不不不不佳佳佳佳，要要要要注注注注意意意意根根根根据据据据细细细细菌菌菌菌培培培培养养养养和和和和药药药药物物物物敏敏敏敏感试验结果选用有效抗菌药物。感试验结果选用有效抗菌药物。感试验结果选用有效抗菌药物。感试验结果选用有
12、效抗菌药物。2828治疗-痰液引流n n可缩短病程，提高治愈率。可缩短病程，提高治愈率。n n身体状况较好者可采取体位引流排痰。身体状况较好者可采取体位引流排痰。n n祛痰药或雾化吸入。祛痰药或雾化吸入。n n有条件可尽早应用纤维支气管镜冲洗及有条件可尽早应用纤维支气管镜冲洗及吸引治疗吸引治疗。2929治疗-手术切除手术适应证：手术适应证：手术适应证：手术适应证：肺肺肺肺脓脓脓脓肿肿肿肿病病病病程程程程超超超超过过过过3 3 3 3个个个个月月月月，经经经经内内内内科科科科治治治治疗疗疗疗病病病病变变变变未未未未见见见见明显吸收，并有反复感染、咯血者。明显吸收，并有反复感染、咯血者。明显吸收，并有反复感染、咯血者。明显吸收，并有反复感染、咯血者。并并并并发发发发支支支支气气气气管管管管胸胸胸胸膜膜膜膜瘘瘘瘘瘘或或或或脓脓脓脓胸胸胸胸经经经经抽抽抽抽吸吸吸吸、冲冲冲冲洗洗洗洗治治治治疗疗疗疗效果不佳者。效果不佳者。效果不佳者。效果不佳者。怀疑癌肿阻塞时怀疑癌肿阻塞时怀疑癌肿阻塞时怀疑癌肿阻塞时。30303131