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1、肾小球肾炎肾小球肾炎（glomerulonephritis）石安华石安华生理病理教研室生理病理教研室1【目的要求】【目的要求】掌掌握握:肾肾小小球球肾肾炎炎基基本本病病理理变变化化，急急、慢慢性性肾肾小球肾炎病变特点、转归和临床病理联系。小球肾炎病变特点、转归和临床病理联系。熟悉熟悉:病因和发病机制。病因和发病机制。【重点、难点】【重点、难点】重点重点:肾小球肾炎基本病理变化和临床病理联系。肾小球肾炎基本病理变化和临床病理联系。难点：肾小球肾炎基本病理变化和临床病理联系。难点：肾小球肾炎基本病理变化和临床病理联系。【授课学时】【授课学时】3 3学时学时 2肾脏肾脏 输尿管输尿管 膀胱膀胱 尿道
2、尿道泌尿系统组成泌尿系统组成3排泄排泄代谢废物、毒物代谢废物、毒物 调节调节水、电解质平衡水、电解质平衡维持酸碱平衡维持酸碱平衡 内分泌内分泌分泌分泌促红细胞生成素促红细胞生成素 肾素肾素 前列腺素前列腺素 羟化羟化VitD3VitD3肾是最主要的器官肾是最主要的器官4 肾脏复杂的结肾脏复杂的结构是完成其多种构是完成其多种功能的基础。掌功能的基础。掌握肾脏的结构和握肾脏的结构和功能是学习肾脏功能是学习肾脏病理学的必备条病理学的必备条件。件。5肾的正常结构肾的正常结构肾单位肾单位集合集合小管小管血管球：有孔型毛细血管血管球：有孔型毛细血管肾球囊：足细胞、囊腔、壁肾球囊：足细胞、囊腔、壁 层细胞层
3、细胞肾小球肾小球肾小管肾小管系膜：系膜：系膜细胞、系膜基质系膜细胞、系膜基质6毛毛细细血血管管袢袢的的结结构构7滤过隙膜滤过隙膜8电镜：足细胞电镜：足细胞9继发性：继发性：肾小球肾小球肾炎肾炎原发性：原发性：遗传性：遗传性：AlportAlport综合征综合征10一一.定义定义:二二.病因及发病机制病因及发病机制:三三.基本病理变化基本病理变化:四四.临床表现：临床表现：五五.肾小球肾炎的病理类型肾小球肾炎的病理类型:11(GN)GN)简称肾炎简称肾炎,指以肾小指以肾小球损害为主的变态反应性球损害为主的变态反应性炎性疾病。炎性疾病。12 未完全阐明未完全阐明 大多数肾小球肾炎是由抗原抗体反应引
4、起的超敏大多数肾小球肾炎是由抗原抗体反应引起的超敏反应。反应。(一一)病因：病因：主要是抗原主要是抗原内源性抗原内源性抗原 外源性抗原外源性抗原 肾小球性抗原肾小球性抗原 非肾小球性抗原非肾小球性抗原如：基底膜抗原、如：基底膜抗原、足突抗原、细胞足突抗原、细胞膜抗原膜抗原 如如DNADNA、细胞核、细胞核、免疫球蛋白、肿免疫球蛋白、肿瘤抗原瘤抗原 各种细菌、病毒、寄生虫、异种各种细菌、病毒、寄生虫、异种血清蛋白，以及重金属（如金、血清蛋白，以及重金属（如金、汞等）制剂等汞等）制剂等 13(二二)发病机制发病机制:免疫复合物免疫复合物 +炎症介质炎症介质 肾小球肾炎肾小球肾炎1 1免疫复合物形成
5、：免疫复合物形成：.炎症介质：炎症介质：二种方式二种方式14（）循环免疫复合物沉积（）循环免疫复合物沉积:在肾外形成在肾外形成 非肾小球抗原抗体非肾小球抗原抗体循环血液中形成免疫复合物循环血液中形成免疫复合物 （中等分子量）（中等分子量）沉积在肾小球沉积在肾小球炎症介质炎症介质肾小球肾炎肾小球肾炎+型变态型变态反应反应 15基底膜循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积系膜内系膜内 内皮下（内皮细胞与内皮下（内皮细胞与基底膜间）基底膜间）上皮下（足细胞和基底上皮下（足细胞和基底膜间）膜间）沉沉积积部部位位16肾小球肾肾小球肾炎循环免炎循环免疫复合物疫复合物沉积机制沉积机制示意图示意图17免疫复合物
6、沉积肾小球毛细血管免疫复合物沉积肾小球毛细血管 表面，呈不连续颗粒状荧光表面，呈不连续颗粒状荧光1819（）原位免疫复合物形成（）原位免疫复合物形成 ：在肾内形成在肾内形成 肾小球肾炎肾小球肾炎肾小球抗原肾小球抗原/植入抗原植入抗原+抗体抗体肾小球内形成免疫复合物肾小球内形成免疫复合物 炎症介质炎症介质20抗体抗体原位抗原原位抗原基底膜植入抗原植入抗原21肾小球肾炎原位免疫复合物形成机制示意图肾小球肾炎原位免疫复合物形成机制示意图 左图：抗肾小球基底膜性左图：抗肾小球基底膜性GN GN 右图：右图：HeymannHeymann肾炎肾炎 。抗原抗原 Y Y抗体抗体22连续性荧光颗粒状荧光连续性荧
7、光颗粒状荧光23炎症介质能导致肾小球损伤炎症介质能导致肾小球损伤 包括：细胞性成分和可溶性介质两类。包括：细胞性成分和可溶性介质两类。（1 1）细胞性成分：）细胞性成分：血管活性胺、花生四烯酸代谢产物、氧自由血管活性胺、花生四烯酸代谢产物、氧自由基、蛋白酶以及基、蛋白酶以及ILIL、TNFTNF、PDGFPDGF等等 。（2 2）可溶性介质：）可溶性介质：包括补体系统、凝血系统、花生四烯酸代包括补体系统、凝血系统、花生四烯酸代谢产物、多种细胞因子等。谢产物、多种细胞因子等。24三三.基本病理变化：基本病理变化：(一一)增生性病变增生性病变:表现为肾小球细胞增多表现为肾小球细胞增多 (二二)基膜
8、增厚：导致通透性增加基膜增厚：导致通透性增加 (三三)炎性渗出和坏死炎性渗出和坏死 (四四)玻变及硬化玻变及硬化:为各种肾小球改变的最终结局为各种肾小球改变的最终结局 以基底膜为界分为两种：以基底膜为界分为两种：毛细血管内增生：指内皮细胞和系膜细胞增生毛细血管内增生：指内皮细胞和系膜细胞增生毛细血管外增生：指球囊壁层上皮细胞增生毛细血管外增生：指球囊壁层上皮细胞增生 硬化：指肾小球硬化：指肾小球CapCap皱曲、闭塞、皱曲、闭塞、基底膜增厚基底膜增厚25四四.临床表现：临床表现：（一）急性肾炎综合征：（一）急性肾炎综合征：血尿、蛋白尿、水肿和高血压血尿、蛋白尿、水肿和高血压 （二）快速进行性肾
9、炎综合征：（二）快速进行性肾炎综合征：急性肾炎综合征急性肾炎综合征早期少尿性氮质血症早期少尿性氮质血症 +（三）肾病综合征（三）肾病综合征 蛋白尿（蛋白尿（3.53.5g/dg/d）、低蛋白血症）、低蛋白血症(30(50%50%肾小球受累肾小球受累局灶性局灶性:50%:50%肾小球受累肾小球受累球性球性:病变累及整个肾小球病变累及整个肾小球 节段性节段性:病变累及肾小球部分或少病变累及肾小球部分或少 数数CapCap袢者袢者 28(一一)CapCap内增生性肾小球肾炎内增生性肾小球肾炎:（二）新月体性肾小球肾炎：（二）新月体性肾小球肾炎：（三）慢性硬化性肾小球肾炎：（三）慢性硬化性肾小球肾炎：
10、29CapCap内增生性肾小球肾炎内增生性肾小球肾炎:又称急性弥漫性增生性又称急性弥漫性增生性GN GN 1.1.概述概述:(1)(1)病因病因:A A组乙型溶血性链球菌组乙型溶血性链球菌 (2)(2)发病机制发病机制:循环复合物沉积循环复合物沉积 (3)(3)好发年龄好发年龄:多见于儿童多见于儿童 (4)(4)范围范围:双侧肾双侧肾 (5)(5)临表临表:急性肾炎综合征急性肾炎综合征 2.2.病理变化及临床病理联系病理变化及临床病理联系:病理特征病理特征:毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生30(1)(1)肉眼肉眼:双侧肾脏对称性弥漫性肿大双侧肾脏对称性弥漫性肿大大红
11、肾大红肾:表面光滑充血，呈红色表面光滑充血，呈红色 蚤咬肾蚤咬肾:若表面出现散在的小出血点若表面出现散在的小出血点 (2)(2)镜下镜下:CapCap内皮细胞和系膜细胞增生、肿胀内皮细胞和系膜细胞增生、肿胀 严重时毛细血管壁可发生纤维素样坏死严重时毛细血管壁可发生纤维素样坏死 基膜增厚基膜增厚 肾近曲小管上皮细胞变性肾近曲小管上皮细胞变性(细胞水肿、脂肪变性细胞水肿、脂肪变性)肾间质充血、水肿及少量炎细胞浸润。肾间质充血、水肿及少量炎细胞浸润。31(3)(3)电镜电镜:在基底膜外侧的上皮下可见沉积的免在基底膜外侧的上皮下可见沉积的免 疫复合物呈电子致密的小丘状突起，称为疫复合物呈电子致密的小丘
12、状突起，称为“驼峰驼峰”。(4)(4)免疫荧光免疫荧光:基膜及系膜区基膜及系膜区IgGIgG和补体和补体C C3 3沿毛细血管沿毛细血管 壁呈不连续的颗粒状荧光。壁呈不连续的颗粒状荧光。（5 5）临床病理联系：）临床病理联系：少尿或无尿、蛋白尿、血尿和少尿或无尿、蛋白尿、血尿和管型尿管型尿 水肿水肿 高血压高血压 32基膜增厚基膜增厚通透性增加通透性增加CapCap纤维素样坏死纤维素样坏死蛋白尿、血尿和蛋白尿、血尿和管型尿管型尿出血出血蚤咬肾蚤咬肾CapCap内皮细胞内皮细胞和系膜细胞增和系膜细胞增生、肿胀生、肿胀CapCap腔受压腔受压闭塞或狭窄闭塞或狭窄 肾血量肾血量GFRGFR+肾小管重
13、吸收正常肾小管重吸收正常 少尿少尿(400400400400ml/dml/dml/dml/d)钠水潴留钠水潴留 水肿水肿高血压高血压全身毛细血管全身毛细血管全身毛细血管全身毛细血管 通透性增加通透性增加通透性增加通透性增加333.结局结局:(1)(1)绝大多数痊愈。绝大多数痊愈。(2)(2)少数转为慢性。少数转为慢性。(3)(3)极少数转为新月体性肾小球肾炎。极少数转为新月体性肾小球肾炎。34（二）（二）新月体性新月体性肾小球肾炎肾小球肾炎又称为毛细血管外增生性肾小球肾炎。又称为毛细血管外增生性肾小球肾炎。1.1.病理特征：以肾球囊病理特征：以肾球囊壁层上皮细胞增生壁层上皮细胞增生形形 成新月
14、体为特征。成新月体为特征。2.2.多见于中青年。多见于中青年。3.3.患者起病急、病情重、进展快、预后差。患者起病急、病情重、进展快、预后差。4.4.临床表现：急进性肾炎综合征临床表现：急进性肾炎综合征35(三三)慢性硬化性肾小球肾炎慢性硬化性肾小球肾炎:1.1.病因病因:往往是各型往往是各型GN发展到晚期的结果。已发展到晚期的结果。已 无法辨别原有的病变类型。多见于成年人。无法辨别原有的病变类型。多见于成年人。2.2.病理变化病理变化:(1)(1)肉眼肉眼:继发性颗粒性固缩肾继发性颗粒性固缩肾 双肾呈对称性缩小，颜双肾呈对称性缩小，颜色苍白，质硬，表面呈弥色苍白，质硬，表面呈弥漫性细颗粒状漫
15、性细颗粒状。363.3.临床病理联系临床病理联系:(1)1)尿变化：主要为多尿、夜尿、低比重尿尿变化：主要为多尿、夜尿、低比重尿（2 2）高血压：）高血压：（3 3）贫血：）贫血：（4 4）氮质血症和尿毒症：）氮质血症和尿毒症：(2)(2)镜下镜下:肾小球肾小球纤维化、玻璃样变性；所属肾纤维化、玻璃样变性；所属肾 小管萎缩、消失。小管萎缩、消失。间质纤维组织增生、收缩间质纤维组织增生、收缩,呈呈“肾小球集肾小球集 中中”现象。现象。残存的较正常的肾小球呈代偿性肥大，肾小残存的较正常的肾小球呈代偿性肥大，肾小 管扩张。管扩张。37 肾小球肾小球 正常结构正常结构38肾肾小小管管39红细胞管型红细胞管型透明管型透明管型4041CapCap内增生性肾小球肾炎内增生性肾小球肾炎42CapCap内增生性肾小球肾炎内增生性肾小球肾炎43不连续的不连续的颗粒颗粒状的荧光状的荧光44新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎45新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎高高倍倍镜镜（肾小球纤维化，呈分叶状）（肾小球纤维化，呈分叶状）46免疫荧光：新月体性肾小球肾炎免疫荧光：新月体性肾小球肾炎47慢性硬化性肾小球肾炎慢性硬化性肾小球肾炎48