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1、脑静脉系统解剖与血栓形成脑静脉系统解剖与血栓形成1 前言前言我们可能更关注急性发作的卒中，而很少关注导致高级功能障碍的慢性脑血管病；我们关注突如其来的动脉病变，而很少关注暗流涌动的脑静脉病变。可能成为很多从事神经科临床实践工作者的盲点。2第一部分第一部分 脑静脉系统解剖脑静脉系统解剖3脑静脉系脑静脉系星形胶质细胞的转运是脑静脉血形成的初始环节。神经元代谢产物通过星形胶质细胞进入静脉性的毛细血管，经各级静脉静脉窦，最终汇入左右颈内静脉。脑静脉多不与动脉伴行。脑内毛细血管逐渐过渡到管径0.21mm的小静脉，穿脑实质浅出，先在软膜上形成静脉丛，再集合较大的静脉，进入蛛网膜下腔，穿过蛛网膜和硬脑膜内层
2、，进入硬脑膜静脉窦硬脑膜静脉窦。脑静脉壁薄，既无平滑肌又无瓣膜。脑静脉和静脉窦共同组成脑的静脉系统，硬膜窦是坚硬的硬脑膜围成的近似三角形的管道。4脑静脉系统组成大脑的静脉大脑的静脉大脑的静脉大脑的静脉间脑的静脉间脑的静脉间脑的静脉间脑的静脉脑干的静脉脑干的静脉脑干的静脉脑干的静脉小脑的静脉小脑的静脉小脑的静脉小脑的静脉浅静脉浅静脉浅静脉浅静脉深静脉深静脉深静脉深静脉5大脑半球皮大脑半球皮大脑半球皮大脑半球皮质静脉血质静脉血质静脉血质静脉血浅静脉浅静脉浅静脉浅静脉间脑、基底节、间脑、基底节、间脑、基底节、间脑、基底节、内囊静脉血内囊静脉血内囊静脉血内囊静脉血半球深部髓半球深部髓半球深部髓半球深部
3、髓质静脉血质静脉血质静脉血质静脉血皮质下髓质皮质下髓质皮质下髓质皮质下髓质静脉血静脉血静脉血静脉血深静脉深静脉深静脉深静脉上矢状窦上矢状窦上矢状窦上矢状窦海绵窦海绵窦海绵窦海绵窦横窦横窦横窦横窦岩上窦岩上窦岩上窦岩上窦岩下窦岩下窦岩下窦岩下窦脑室脉络丛脑室脉络丛脑室脉络丛脑室脉络丛静脉血静脉血静脉血静脉血大脑大静脉大脑大静脉大脑大静脉大脑大静脉直窦直窦直窦直窦6大脑静脉大脑静脉 大脑浅静脉大脑浅静脉 superficial cerebral veinn n位于大脑半球表面。位于大脑半球表面。起于皮质和皮质下髓起于皮质和皮质下髓质，在软膜内自由吻质，在软膜内自由吻合，形成软膜静脉丛，合，形成软膜
4、静脉丛，最后由细小静脉合并最后由细小静脉合并成几条大静脉，注入成几条大静脉，注入各静脉窦。主要收集各静脉窦。主要收集大脑皮质以及临近髓大脑皮质以及临近髓质的静脉血。质的静脉血。7大脑浅静脉大脑浅静脉根据浅静脉在大脑表面的位置，分为大脑背外侧面浅静脉大脑内侧面浅静脉大脑底面浅静脉。8大脑背外侧面的浅静脉分组大脑背外侧面的浅静脉分组 大脑上静脉：位于大脑外侧裂以上大脑上静脉：位于大脑外侧裂以上 大脑中静脉：位于大脑外侧裂附近大脑中静脉：位于大脑外侧裂附近 大脑下静脉：位于大脑外侧裂以下大脑下静脉：位于大脑外侧裂以下 上、中、下静脉间有广泛的吻合，其中最显著的是上、中、下静脉间有广泛的吻合，其中最显
5、著的是TrolardTrolard静脉及静脉及LabbeLabbe静脉静脉910大脑上静脉大脑上静脉由若干条静脉组成，是一组静脉的总称。静脉大多位于外侧沟以上，主要收集大脑半球背外侧面和内侧面（胼胝体以上）皮质和附近髓质的血液。大脑上静脉中主要的一条为中央静脉（中央静脉（Rolando静静脉），脉），收集中央沟两岸中央前、后回的血液。注入上矢状窦11大脑中静脉大脑中静脉 大脑静脉中唯一与动脉伴行的静脉，与大脑中深静脉相对应又称大脑中浅静脉大脑中浅静脉。n n由岛盖和岛叶的浅静脉网汇合而成。沿外侧由岛盖和岛叶的浅静脉网汇合而成。沿外侧沟向前下走行，行至颞极附近绕过外侧沟窝沟向前下走行，行至颞极附
6、近绕过外侧沟窝至大脑底面，后汇入海绵窦。至大脑底面，后汇入海绵窦。12大脑中静脉大脑中静脉大脑中浅静脉与其它的浅深静脉有广泛的吻合，包括：大脑中静脉后端通过前大吻合静脉（前大吻合静脉（Trolard静脉）静脉）与上矢状窦相连接。通过位于中央沟内的中央静脉（Rolando静脉静脉），将大脑中静脉与上矢状窦相连接。大脑中静脉后端通过后大吻合静脉（后大吻合静脉（Labbe静脉）静脉）与横窦相连接。通过与大脑中深静脉（Sylvius深静脉深静脉）的吻合将大脑中静脉与基底静脉相连接。13大脑下静脉大脑下静脉 位于大脑外侧沟以下，颞叶表面，是大脑浅静脉中较小的一组，收集颞叶外侧面以及颞、枕叶底面的大部分血
7、液。走行一般有前上向下后方斜行，汇入硬膜窦。颞叶和枕叶外侧面的血液主要汇入横窦。额极和额叶底面的血液主要注入上矢状窦，也向后注入海绵窦、蝶顶窦和基底静脉。颞叶底面的血液主要引流至岩上窦、横窦和基底静脉。枕叶底面和部分内侧面包括纹状区17、18区血液，先注入枕下静脉，然后注入大脑大静脉。1415大脑浅静脉闭塞的临床表现大脑浅静脉闭塞的临床表现 临床特点：临床特点：临床表现复杂且多样，精确定位诊断困难；临床表现复杂且多样，精确定位诊断困难；以静脉血栓形成常见，多由硬膜窦血栓形成扩张而来；以静脉血栓形成常见，多由硬膜窦血栓形成扩张而来；多个静脉血栓形成比单个静脉血栓形成更常见；多个静脉血栓形成比单个
8、静脉血栓形成更常见；静脉血栓不重时可无症状或只有全脑症状；静脉血栓不重时可无症状或只有全脑症状；症状波动性大，每时每日均可不同。症状波动性大，每时每日均可不同。16大脑浅静脉闭塞的临床表现大脑浅静脉闭塞的临床表现 大脑上静脉闭塞综合征：累及额叶或中央回区时，大脑上静脉闭塞综合征：累及额叶或中央回区时，表现为上肢或下肢单瘫，或上行性、下行性轻偏表现为上肢或下肢单瘫，或上行性、下行性轻偏瘫，及相应区域感觉障碍，或局灶性癫痫发作。瘫，及相应区域感觉障碍，或局灶性癫痫发作。17大脑浅静脉闭塞的临床表现大脑浅静脉闭塞的临床表现Rolando静脉闭塞临床特点：静脉闭塞临床特点：对侧偏瘫但不涉及面肌，无言语
9、障碍，下肢受累重于上肢。对侧偏瘫但不涉及面肌，无言语障碍，下肢受累重于上肢。症状具有很大搏动性（静脉性瘫的特点）。症状具有很大搏动性（静脉性瘫的特点）。受累肢体伴有精细感觉为主的感觉障碍。受累肢体伴有精细感觉为主的感觉障碍。18大脑浅静脉闭塞的临床表现大脑浅静脉闭塞的临床表现 大脑中静脉闭塞综合征：出现中枢性面瘫和偏瘫大脑中静脉闭塞综合征：出现中枢性面瘫和偏瘫（上肢重于下肢）；从面肌开始的抽搐；优势半（上肢重于下肢）；从面肌开始的抽搐；优势半球受损时出现运动性失语，甚至感觉性失语。球受损时出现运动性失语，甚至感觉性失语。19大脑浅静脉闭塞的临床表现大脑浅静脉闭塞的临床表现 大脑下静脉闭塞综合征
10、：颞枕部的大脑下静脉血大脑下静脉闭塞综合征：颞枕部的大脑下静脉血栓形成时，可致感觉性失语、突然视力障碍、皮栓形成时，可致感觉性失语、突然视力障碍、皮质性同向偏盲、视幻觉、视物变形症。此外，还质性同向偏盲、视幻觉、视物变形症。此外，还可并发肢体抽搐、中枢性面瘫和偏瘫等。可并发肢体抽搐、中枢性面瘫和偏瘫等。20大脑内侧面的浅静脉大脑内侧面的浅静脉 额内侧静脉额内侧静脉 internal frontal vein 收集额叶内侧面，主 要是额上回内侧面的血液，汇入上矢状窦。中央内侧静脉中央内侧静脉 internal median vein 收集旁中央小叶的 静脉血，汇入上矢状窦。顶内侧静脉顶内侧静脉
11、internal parietal vein 收集顶上小叶的静脉血，汇入上矢状窦。顶枕内侧静脉顶枕内侧静脉 internal parietal occipital vein 收集顶枕裂两侧皮质的静脉血，汇入上矢状窦。枕内侧静脉枕内侧静脉 internal occipital vein 收集枕叶内侧面，特别是距状沟两岸皮质的静脉血，汇入大脑大静脉大脑前静脉大脑前静脉 anterior cerebral vein 收集额叶内侧静脉血，汇入基底静脉。21大脑内侧面的浅静脉大脑内侧面的浅静脉 中央静脉闭塞时，可致对侧下肢力弱或瘫痪，可中央静脉闭塞时，可致对侧下肢力弱或瘫痪，可伴有感觉障碍；枕内侧静脉闭
12、塞可致偏盲。伴有感觉障碍；枕内侧静脉闭塞可致偏盲。22大脑底面的浅静脉大脑底面的浅静脉额下静脉额下静脉 inferior frontal veins 收集额叶眶面部静脉血，汇入大脑前静脉，后入基底静脉。颞下静脉颞下静脉 inferior temporal veins 收集颞叶底面的静脉血，行向后外方，入横窦。枕下静脉枕下静脉 inferioe occipital veins 收集枕叶底面的静脉血，行向前外，注入横窦。23大脑底面的静脉大脑底面的静脉24脑的深静脉脑的深静脉分为大脑大静脉系（Galen静脉系）和基底动脉系两部分25大脑深静脉大脑深静脉大脑大静脉系（大脑大静脉系（Galen静脉系）
13、静脉系）大脑半球髓质有许多细小静脉：髓质深静脉髓质深静脉 、髓质浅、髓质浅静脉静脉 以及脑贯穿静脉以及脑贯穿静脉 。根据血液归属分为三群，后分别注入相应的隔静脉称为前室管膜静脉、中室管膜静脉前室管膜静脉、中室管膜静脉及后室管膜静脉及后室管膜静脉。汇入双测大脑内静脉后合成大脑大静脉。26大脑大静脉系大脑大静脉系大脑大静脉大脑大静脉 great cerebral vein又称Galen大静脉大静脉 great vein of Galen，是Galen静脉系的主干静脉。是一条短粗而脆弱的静脉主干，由前向后，经过胼胝体压部急转向上，在大脑镰与小脑幕联结处与下矢状窦共同在小脑幕游离缘注入直窦前部。收集两
14、侧大脑内静脉，基底静脉、大脑后静脉、枕静脉、小脑上静脉以及松果体区、中脑顶盖区的静脉血。27282930脑静脉系统组成脑静脉系统组成 脑静脉窦组成：上矢状窦、下矢状窦、岩上窦、脑静脉窦组成：上矢状窦、下矢状窦、岩上窦、脑静脉窦组成：上矢状窦、下矢状窦、岩上窦、脑静脉窦组成：上矢状窦、下矢状窦、岩上窦、岩下窦、海绵窦、直窦、侧窦（横窦、乙状窦）、岩下窦、海绵窦、直窦、侧窦（横窦、乙状窦）、岩下窦、海绵窦、直窦、侧窦（横窦、乙状窦）、岩下窦、海绵窦、直窦、侧窦（横窦、乙状窦）、窦窦窦窦 汇。汇。汇。汇。3132硬膜静脉窦硬膜静脉窦上矢状窦上矢状窦 superior sagittal sinus 位
15、于脑顶中线稍偏右侧，隐在颅骨的矢状沟和大脑镰的附着缘处。前端细小，起自盲孔，后至枕内隆突附近的窦汇。管腔呈倒三角形，自前向后逐渐加宽。在窦的左右侧壁上，每侧有几个静脉陷窝，每个静脉陷窝接受13个大脑上静脉的开口，还有突入的蛛网膜颗粒。一般的，把颅骨中线两侧2cm以内的区域视为“危险区域”。33上矢状窦上矢状窦34上矢状窦上矢状窦静脉陷窝静脉陷窝35上矢状窦上矢状窦上矢状窦主要接受大脑背外侧面上部和内侧面上部的血液以及通过蛛网膜绒毛再吸收回的脑脊液，窦的血流方向流向后。临床：因上矢状窦与颅内外有广泛的交通，因此头皮、颅骨、鼻窦的感染有可能引起血栓性上矢状窦炎。血栓形成后将影响大脑外侧面静脉的回流
16、，产生严重症状。上矢状窦血栓较其它硬膜窦血栓较为多见。36硬膜静脉窦硬膜静脉窦下矢状窦下矢状窦 inferior sagittal sinus 位于胼胝体背方大脑镰游离缘上方几毫米左右，呈弓形向后行进，至小脑幕的前缘处，与大脑大静脉（Galen静脉）汇合延为直窦。在大脑镰的中后部有时可见数条小窦，自前上向后下汇入下矢状窦。主要接受大脑内侧面、大脑镰、胼胝体以及扣带回的静脉血。37下矢状窦下矢状窦38硬膜静脉窦硬膜静脉窦直窦直窦 rectus sinus or straight sinus 始于胼胝体压部后方，大脑大静脉与下矢状窦汇合的膨大处，位于大脑镰与小脑幕的附着处，直行向后，在枕内隆突附近
17、与上矢状窦汇合，并在两侧延伸为左、右横窦。直窦仅次于上矢状窦，是颅内第二重要的引流静脉。直窦的粗细取决于大脑大静脉及形成直窦的下矢状窦主干的粗细。直窦主要收集下矢状窦和大脑大静脉的血液，有时小脑上静脉。小脑幕静脉、小脑幕窦和基底静脉也汇于此窦内。39直窦直窦40直窦直窦 临床：直窦栓塞可引起类似于大脑大静脉的症状。41硬膜静脉窦硬膜静脉窦横窦横窦 transverse sinus 位于小脑幕后缘和外侧缘，枕骨的横沟中。左右横窦断面口径常不对称，右侧横窦明显大于左侧，窦起于窦汇，向外、向前行至岩枕裂处急转向下，延为乙状窦。横窦除了接受上矢状窦和直窦的血液外，在行程中还可接受岩上窦、小脑下静脉、大
18、脑枕叶静脉、枕窦、小脑幕窦、板障静脉以及导静脉的注入。42横窦横窦横窦横窦 transverse sinus 43横窦横窦岩上窦岩上窦横窦横窦乙状窦开口部乙状窦开口部横窦横窦 transverse sinus 44横窦横窦临床：一般横窦无主要导血管与颅外相交通，因此自枕部横窦上缘入路，可无大出血的危险。通常两侧横窦不等大，右侧较大。当右侧横窦急性阻塞或右侧颈内静脉结扎时可发生脑静脉回流障碍，甚至脑疝。45硬膜静脉窦硬膜静脉窦乙状窦乙状窦 sigmoid siuns 颅内成对的最大静脉窦之一。位于颞骨乳突部和枕骨内侧面的乙状窦沟，上续横窦，向下通过颈静脉孔延续为颈内静脉。乙状窦沟底部骨壁很薄，与
19、乳突小房隔壁相邻，并借助乳突导血管与颅外浅静脉相交通。通常，岩上窦注入乙状窦近侧段，岩下窦可能注入远侧段。此外乙状窦还接受小脑静脉、脑桥外静脉和延髓静脉的注入。46乙状窦乙状窦乙状窦乙状窦 sigmoid sinus47乙状窦乙状窦n n乙状窦 n n sigmoid sinussigmoid sinus岩上窦岩上窦横窦横窦乙状窦乙状窦48乙状窦乙状窦临床：临床：乙状窦仅以骨薄片与鼓室和乳突小房相隔，故耳及耳周围的感染可以引起血栓性乙状窦炎。病人常表现为全身感染及颅内压增高的症状。49硬膜静脉窦硬膜静脉窦窦汇窦汇 confluence of sinus，torcular Heophili 是上
20、矢状窦、直窦和左右横窦的相汇合之处。实际临床中，四个窦真正结合在一起的是少部分。变异情况极为复杂，其形态结构和吻合特征对临床有重要的意义。50窦汇的类型窦汇的类型51海绵窦海绵窦52第二部分第二部分 脑静脉血栓形成脑静脉血栓形成 (cerebral venous thrombosis,CVST)(cerebral venous thrombosis,CVST)53一、概念 脑静脉血栓形成(Cerebral Venous Thrombosis，CVT)是一组由多种病因所致的低发病率的脑静脉系统疾病，约占脑卒中的0.5-1%。其临床表现多种多样，缺乏特异性，故诊断较困难，误诊率较高，可达50.0%
21、。54CVT脑血管范畴高危害性疾病发病率上升症状复杂多变诊断难度大治疗分歧大血栓形成血栓形成静脉静脉55 成年人中，成年人中，女性占女性占74.5%74.5%，口服避孕药口服避孕药(54.3%)(54.3%)和和先天性或获得性血栓形成倾向先天性或获得性血栓形成倾向(34.1%)(34.1%)，其他原因，其他原因包括产褥期、感染、血液病、妊娠等，包括产褥期、感染、血液病、妊娠等，约约12.5%12.5%的的成年患者没有明确病因；成年患者没有明确病因；在儿童患者中，在儿童患者中，约约50%50%为为1 1岁以内的婴儿，岁以内的婴儿，主要病主要病因为急性系统性疾病、血栓形成、慢性系统性疾病因为急性系
22、统性疾病、血栓形成、慢性系统性疾病及头颈部病变如感染等，及头颈部病变如感染等，少部分病因不明。少部分病因不明。二、流行病学56三、病理生理三、病理生理脑静脉系统血栓形成颅内压增高静脉回流障碍局部脑组织水肿脑出血或颅内血肿脑组织缺血坏死静脉压力增高脑室扩大脑组织水肿57四、临床特点四、临床特点 起病形式：急性或亚急性起病，但不同于动脉性血管起病形式：急性或亚急性起病，但不同于动脉性血管病，在数分钟、数小时可达高峰，而常常有发展过程。病，在数分钟、数小时可达高峰，而常常有发展过程。发病年龄：发病年龄：78%78%患者小于患者小于5050岁，岁，20-4020-40岁是发病高峰。岁是发病高峰。病因复
23、杂多样：常见系统性病变因素，而非高血压、病因复杂多样：常见系统性病变因素，而非高血压、糖尿病糖尿病 本病临床表现复杂多样，本病临床表现复杂多样，大部分为急性或亚急性起病大部分为急性或亚急性起病(92.8%)(92.8%)，主要症状有头痛主要症状有头痛(89%)(89%)，癫痫，癫痫(89%)(89%)，局，局灶性功能障碍灶性功能障碍(46.7%)(46.7%)，视乳头水肿，视乳头水肿(28.3%)(28.3%)、昏迷、昏迷(13.9%)(13.9%)，且上述症状常合并存在。，且上述症状常合并存在。58四、临床特点四、临床特点根据受累静脉的解剖部位不同，具有不同的临床表现和根据受累静脉的解剖部位
24、不同，具有不同的临床表现和影像学特征。常分为影像学特征。常分为3类：类：静脉窦血栓静脉窦血栓(Cerebral Venous sinus Thrombosis，CVST)脑深静脉血栓脑深静脉血栓(deep cerebral venous thrombosis，DCVT)脑浅静脉血栓（脑浅静脉血栓（皮层静脉血栓皮层静脉血栓）(isolated cortical vein thrombosis,ICVT)5960主要症状、体征：主要症状、体征：颅内压增高颅内压增高 脑实质受损局部表现脑实质受损局部表现 意识、精神障碍意识、精神障碍 癫痫癫痫 全身症状全身症状61易受累脑静脉窦易受累脑静脉窦 上矢状
25、窦上矢状窦 侧窦侧窦(横窦横窦 及乙状窦及乙状窦)岩上窦及岩下窦岩上窦及岩下窦 直窦直窦 海绵窦海绵窦62根据受累静脉的解剖部位不同分为根据受累静脉的解剖部位不同分为3类：类：静脉窦血栓静脉窦血栓 脑深静脉血栓脑深静脉血栓 脑浅静脉血栓（皮层静脉血栓）脑浅静脉血栓（皮层静脉血栓）根据能否直接显示静脉血栓分为：根据能否直接显示静脉血栓分为：直接征像直接征像 间接征像间接征像 五、影像学检查五、影像学检查63头颅头颅CTCT检查检查直接征象：直接征象指能直接反映静脉及静脉窦血栓的征象，此征象一旦确立，即可确诊，因此具有相对特异性。CT直接征象有以下3种：束带征、高密度三角征、Delta征(空三角征
26、)。（一）静脉窦血栓影像学检查（一）静脉窦血栓影像学检查64平扫示右侧大脑皮层静脉中出现束带状高密度影平扫示直窦中血栓呈束带状高密度影平扫示上矢状窦中出现三角形的高密度影CT增强扫描示上矢状窦窦壁强化呈高密度并与腔内低密度的血栓形成对比，类似希腊字母/$06566 间接征象：间接征象：脑实质水肿：出现率可高达脑实质水肿：出现率可高达40%70%40%70%，包括弥漫性，包括弥漫性脑水肿、不对称性脑水肿，白质水肿等；脑水肿、不对称性脑水肿，白质水肿等；脑室变小：占脑室变小：占20%50%20%50%；大脑镰和小脑幕异常强化：出现率约为大脑镰和小脑幕异常强化：出现率约为20%20%。静脉性脑梗死：
27、包括出血性梗死和非出血性梗死，出静脉性脑梗死：包括出血性梗死和非出血性梗死，出现率为现率为10%40%10%40%；67 CTCT检查快速，适用于急性期及病情危重患者。检查快速，适用于急性期及病情危重患者。其主要价值在于可排除其他脑部疾病，如肿瘤、其主要价值在于可排除其他脑部疾病，如肿瘤、脑梗死、脑脓肿、脑寄生虫等，且可同时发现脑梗死、脑脓肿、脑寄生虫等，且可同时发现CVTCVT的病因。的病因。但临床工作中许多患者的头颅检查完全正常、而但临床工作中许多患者的头颅检查完全正常、而且上述直接、间接征象的出现率也较低，从而降且上述直接、间接征象的出现率也较低，从而降低了在低了在CVTCVT诊断中的价
28、值诊断中的价值。68CVT的的CT静脉血管造影检查静脉血管造影检查 薄层扫描及静脉内注入造影剂可以在冠状位、薄层扫描及静脉内注入造影剂可以在冠状位、矢状位及横断位上清楚地显示颅内静脉及静脉矢状位及横断位上清楚地显示颅内静脉及静脉窦，然后应用三维窦，然后应用三维(3D)(3D)重建最大强度投影法显重建最大强度投影法显示脑静脉系统的情况，显示率可达示脑静脉系统的情况，显示率可达90%90%以上。以上。CTVCTV显示显示CVTCVT的征象为伴有窦壁强化的充盈缺的征象为伴有窦壁强化的充盈缺损、异常静脉侧支引流和小脑幕强化等。损、异常静脉侧支引流和小脑幕强化等。69CTV显示上矢状窦不规则充盈缺损70
29、 CTVCTV对脑静脉的显示率高，不受血流速度和伪对脑静脉的显示率高，不受血流速度和伪影等因素的影响，所以很少出现假阴性和假阳影等因素的影响，所以很少出现假阴性和假阳性的结果，且脑检查成像快性的结果，且脑检查成像快(1min)(1min)，因此具有，因此具有很高的临床应用价值，有报道认为其诊断的敏很高的临床应用价值，有报道认为其诊断的敏感性和特异性均达到感性和特异性均达到100%100%。但此法存在使用造。但此法存在使用造影剂及射线辐射等缺点，且成像时还应注意对影剂及射线辐射等缺点，且成像时还应注意对背景进行骨抑制背景进行骨抑制、保证合适的成像时间、最小保证合适的成像时间、最小化动脉与静脉的重
30、叠情况以减少误差。化动脉与静脉的重叠情况以减少误差。71磁共振成像检查磁共振成像检查 MRIMRI对血液流动具有较高的敏感性，可对血栓进对血液流动具有较高的敏感性，可对血栓进行动态观察，同时具有较高的分辨力和精确的定行动态观察，同时具有较高的分辨力和精确的定位，因此是目前诊断中应用最广泛的检查方法。位，因此是目前诊断中应用最广泛的检查方法。72直接征象直接征象 急性期急性期(发病发病15d)15d)：MRIMRI能直接显示静脉窦内能直接显示静脉窦内血液流动停止血液流动停止，表现为流空效应消失表现为流空效应消失，由于血由于血凝块脱氧血红蛋白的释放凝块脱氧血红蛋白的释放，T1T1等信号等信号，T2
31、T2低信低信号；号；亚急性期亚急性期(发病发病615d)615d)：红细胞溶解红细胞溶解，氧合血红氧合血红蛋白转变为正铁血红蛋白蛋白转变为正铁血红蛋白，T1T1、T2T2均为高信号。均为高信号。73慢性期(发病16d至3个月)：T1、T2血栓信号降低，且逐渐变得不均匀，可能由侧支循环建立所致；晚期(发病3个月以上)：表现类型多变，若血栓未溶解，保持完全或部分阻塞，则T1等信号，T2等信号、高信号或低信号；若血栓溶解，血流再通，则出现流空效应，T1、T2均为低信号。其中，极低T2信号是急性期的重要表现，亚急性期T1、T2均为高信号则具有确诊意义。直接征象直接征象74 MRIMRI显示的显示的CV
32、TCVT亚急性期血栓：亚急性期血栓：a a：轴位上矢状窦轴位上矢状窦T1T1高高信号，可见扩张的静脉；信号，可见扩张的静脉；b b：轴位上矢状窦：轴位上矢状窦T2T2高信号高信号7576 一位一位2020岁健康女性因进展岁健康女性因进展性头痛伴恶心、呕吐、畏性头痛伴恶心、呕吐、畏光及视力模糊就诊。该患光及视力模糊就诊。该患者有吸烟及口服避孕药物者有吸烟及口服避孕药物史。查体时发现患者左眼史。查体时发现患者左眼眶淤血眶淤血(图图A),A),左侧外展神左侧外展神经瘫痪。经磁共振成像检经瘫痪。经磁共振成像检查查,确诊为确诊为CVT,CVT,上矢状窦受上矢状窦受累累(图图B)B)。77 T2*T2*、
33、SWISWI序列：序列：MRIMRI的的T1T1、T2T2序列在序列在CVTCVT诊断中存在诊断中存在局限，局限，T2*T2*序列在序列在CVTCVT的诊断中的作用逐渐被认可。在的诊断中的作用逐渐被认可。在血栓形成过程中，血栓内高铁血红蛋白和还原血红蛋白血栓形成过程中，血栓内高铁血红蛋白和还原血红蛋白产生顺磁性物质，可以在磁敏感序列如产生顺磁性物质，可以在磁敏感序列如T2*T2*或或SWISWI上表上表现为低信号而被清晰识别。特别是在静脉血栓急性期，现为低信号而被清晰识别。特别是在静脉血栓急性期，T2*T2*或或SWISWI对明确诊断有很大帮助。因此，推荐应用对明确诊断有很大帮助。因此，推荐应
34、用T2*T2*或或SWISWI序列联合序列联合MRIMRI以提高以提高CVTCVT诊断的准确性。诊断的准确性。直接征象直接征象7879 伴有占位效应和皮层脑沟消失的脑肿胀伴有占位效应和皮层脑沟消失的脑肿胀，T1T1等信号等信号或低信号或低信号，T2T2高信号高信号；双侧旁中央皮层双侧旁中央皮层、皮层下病变皮层下病变；冠状位上紧靠皮层的圆形或三角形病变冠状位上紧靠皮层的圆形或三角形病变；轴位或矢状位上长轴在前后方向的卵圆形病灶等轴位或矢状位上长轴在前后方向的卵圆形病灶等。uu其中多数病灶中存在出血成分其中多数病灶中存在出血成分，T1T1、T2T2均呈现高信均呈现高信号。号。MRI间接征象间接征象
35、80 约约1/31/3的的CVTCVT患者出现颅内出血；患者出现颅内出血；上矢状窦血栓：出血部位多位于额叶或顶叶，矢旁上矢状窦血栓：出血部位多位于额叶或顶叶，矢旁正中部位火焰状脑叶出血；正中部位火焰状脑叶出血；横窦血栓：颞叶或枕叶皮层或皮层下出血。横窦血栓：颞叶或枕叶皮层或皮层下出血。MRI间接征象间接征象818283MRIMRI的间接征象：的间接征象：伴有占位效应和皮层脑沟消失的局限脑水肿伴有占位效应和皮层脑沟消失的局限脑水肿，T1T1等信等信号或低信号号或低信号，T2T2高信号高信号；脑水肿可以是血管源性水肿或细胞毒性水肿（静脉性脑水肿可以是血管源性水肿或细胞毒性水肿（静脉性梗死），梗死）
36、，DWIDWI和和ADCADC图像有助于鉴别水肿是血管源性图像有助于鉴别水肿是血管源性水肿（水肿（ADCADC高值）或细胞毒性水肿（高值）或细胞毒性水肿（ADC ADC低值）。低值）。约约42%42%的患者仅仅表现为脑肿胀，而无异常信号；的患者仅仅表现为脑肿胀，而无异常信号；uu其中多数病灶中存在出血成分其中多数病灶中存在出血成分，T1T1、T2T2均呈现高信均呈现高信号。号。8485CVTCVT的的的的MRVMRV检查：检查：检查：检查：MRVMRV和和和和MRIMRI结合是诊断结合是诊断结合是诊断结合是诊断CVTCVT最敏感最敏感最敏感最敏感、准确的方法准确的方法准确的方法准确的方法。是目
37、前各国指南中推荐的首选技术。是目前各国指南中推荐的首选技术。是目前各国指南中推荐的首选技术。是目前各国指南中推荐的首选技术。直接征象为静脉窦内高血流信号缺失（完全阻断）直接征象为静脉窦内高血流信号缺失（完全阻断）直接征象为静脉窦内高血流信号缺失（完全阻断）直接征象为静脉窦内高血流信号缺失（完全阻断）或表现为边缘模糊且不规则的较低血流信号（部分或表现为边缘模糊且不规则的较低血流信号（部分或表现为边缘模糊且不规则的较低血流信号（部分或表现为边缘模糊且不规则的较低血流信号（部分阻断或再通）。阻断或再通）。阻断或再通）。阻断或再通）。间接征象为梗阻静脉侧支形成或出现其他途径引流间接征象为梗阻静脉侧支形
38、成或出现其他途径引流间接征象为梗阻静脉侧支形成或出现其他途径引流间接征象为梗阻静脉侧支形成或出现其他途径引流的静脉异常扩张的静脉异常扩张的静脉异常扩张的静脉异常扩张。增强能更好地显示窦内血栓，并可显示小静脉的分增强能更好地显示窦内血栓，并可显示小静脉的分增强能更好地显示窦内血栓，并可显示小静脉的分增强能更好地显示窦内血栓，并可显示小静脉的分 布细节布细节布细节布细节、皮质侧支引流以及颅内静脉缺损情况。皮质侧支引流以及颅内静脉缺损情况。皮质侧支引流以及颅内静脉缺损情况。皮质侧支引流以及颅内静脉缺损情况。868788MRV检查技术检查技术 时间飞跃法时间飞跃法(time of flight,TOF
39、)(time of flight,TOF)：图像获取时间较短图像获取时间较短，空间分空间分辨率较好辨率较好，扫描的覆盖面积较大。扫描的覆盖面积较大。2D TOF2D TOF在血流与扫描层面垂在血流与扫描层面垂直时才能获得最合适的信号，涡流、血流减慢、扫描层面内饱直时才能获得最合适的信号，涡流、血流减慢、扫描层面内饱和效应等会导致信号减弱和效应等会导致信号减弱；3D TOF3D TOF在血管内血栓含有正铁血红在血管内血栓含有正铁血红蛋白时则会出现高信号蛋白时则会出现高信号，易与正常的高血流信号相混淆易与正常的高血流信号相混淆，可能可能对血管内高信号的解释造成一定影响。对血管内高信号的解释造成一定
40、影响。相位对比法相位对比法(Phase contrast,PC)(Phase contrast,PC)：成像时间长成像时间长，但无面内饱和效但无面内饱和效应应，对各个方向的血流及复杂的血管结构均能较好地显示出来对各个方向的血流及复杂的血管结构均能较好地显示出来，对慢血流敏感的同时对慢血流敏感的同时，可较为专一地显示流动的血液可较为专一地显示流动的血液，因此优因此优于于TOFTOF。89 数字减影血管造影检查数字减影血管造影检查 DSADSA能清楚显示静脉和静脉窦血栓形成部位、范围以及静能清楚显示静脉和静脉窦血栓形成部位、范围以及静脉异常回流和代偿情况脉异常回流和代偿情况，是诊断是诊断CVTCV
41、T的金标准的金标准，准确率可准确率可达达75%100%75%100%。直接征象：脑静脉或静脉窦充盈缺损或不显影是的最佳直直接征象：脑静脉或静脉窦充盈缺损或不显影是的最佳直接征象。当整个上矢状窦接征象。当整个上矢状窦、横窦或直窦血栓时横窦或直窦血栓时，充盈缺损充盈缺损征象容易确定。侧窦血栓的重要特征是整个侧窦或乙状窦征象容易确定。侧窦血栓的重要特征是整个侧窦或乙状窦的充盈缺损的充盈缺损。上矢状窦前上矢状窦前1/31/3或左侧横窦的充盈缺损则易与或左侧横窦的充盈缺损则易与发育不全相混淆发育不全相混淆。90 间接征象间接征象 脑动脉脑动脉-静脉循环时间明显延长，一般情况下静脉循环时间明显延长，一般情
42、况下，大于大于6s6s为为静脉窦显影延迟；静脉窦显影延迟；侧支静脉形成侧支静脉形成，表现为小静脉迂曲扩张表现为小静脉迂曲扩张，数目明显增多数目明显增多，扩张和迂曲的静脉常伴有螺旋状的改变扩张和迂曲的静脉常伴有螺旋状的改变，此征多见于皮此征多见于皮层静脉血栓。上矢状窦或脑深静脉系统广泛性血栓时还层静脉血栓。上矢状窦或脑深静脉系统广泛性血栓时还可见到脑穿通静脉吻合可见到脑穿通静脉吻合，表现为非常细小的线状血管或表现为非常细小的线状血管或大的迂曲通路大的迂曲通路。DSADSA对外在压迫对外在压迫、先天发育不全等原因所致的静先天发育不全等原因所致的静脉和静脉窦病变以及伴发的脑梗死病变不易识别脉和静脉窦
43、病变以及伴发的脑梗死病变不易识别，且属于有创性检查。且属于有创性检查。9192（二）深静脉血栓影像特点（二）深静脉血栓影像特点深静脉血栓占全部CVT的11%，特点为明显的高颅压并迅速进展至昏迷，甚至死亡。早期诊断、早期干预至关重要。直接征象：可在Galen静脉、大脑内静脉或直窦见到血栓信号。双侧丘脑病变是深静脉血栓最具提示意义的影像学表现，可发展至尾状核和深部脑白质。19%深静脉血栓患者会出现颅内出血，多位于丘脑。9394（三）皮层静脉血栓影像特点（三）皮层静脉血栓影像特点较少见；常规CT与MRI较难识别；T2*是早期诊断的最佳方法；大部分病人仍需DSA确诊。9596六、六、CVTCVT的治疗
44、的治疗CVT的发病率较低，致残率和病死率很高，有关CVT治疗的研究资料较少，至今尚无一种公认安全、有效的治疗方法。2个较有影响的Meta分析研究结果表明，肝素可使绝对危险率下降14%，死亡或完全致残率下降15%，相对危险率分别下降70%和56%。因此，欧洲己将肝素作为CVT的一线治疗药物。971.1.对症治疗对症治疗 保证患者安静和休息保证患者安静和休息，保持大小便通畅保持大小便通畅，控制液体出入控制液体出入量量，抬高头位抬高头位3030；选择性应用高渗性脱水药选择性应用高渗性脱水药、利尿药利尿药、类固醇激素类固醇激素、巴比巴比妥类药物及钙离子拮抗药妥类药物及钙离子拮抗药；对急性颅内压增高患者
45、药物疗效不佳时，或出现脑疝危对急性颅内压增高患者药物疗效不佳时，或出现脑疝危及生命时及生命时，需急诊手术；需急诊手术；AEDsAEDs使用的时间尚未统一使用的时间尚未统一。有早期癫痫发作和出血性损有早期癫痫发作和出血性损害的患者害的患者，应持续应持续1 1年年。对有早期癫痫发作预兆的患者，对有早期癫痫发作预兆的患者，应预防性使用应预防性使用AEDsAEDs。982.2.病因治疗病因治疗纠正严重脱水，改善营养不良纠正严重脱水，改善营养不良，维持水维持水、电解电解质及酸碱平衡质及酸碱平衡；及时治疗原发病及时治疗原发病，如糖尿病如糖尿病、血液系统疾病及血液系统疾病及心心、肝肝、肾疾病等肾疾病等；对感
46、染性对感染性，应积极处理原应积极处理原发病灶发病灶，尽早采用抗感染治疗尽早采用抗感染治疗，根据病原菌培根据病原菌培养的药敏试验养的药敏试验，选择敏感抗生素选择敏感抗生素，一般使用抗一般使用抗生素时间不少于生素时间不少于1 1个月个月。993.3.抗凝治疗抗凝治疗目前大多数神经病学学者认为，一经被确诊目前大多数神经病学学者认为，一经被确诊，即使有出血性梗死也应采用肝素治疗即使有出血性梗死也应采用肝素治疗。口服抗凝药物的持续时间尚无统一标准口服抗凝药物的持续时间尚无统一标准，一般一般认为应口服抗凝药物认为应口服抗凝药物3 3个月个月，与妊娠或口服避与妊娠或口服避孕药有关的患者孕药有关的患者，需需3
47、636个月。合并有颅外静个月。合并有颅外静脉血栓和有遗传性血栓形成倾向的患者则需脉血栓和有遗传性血栓形成倾向的患者则需612612个月个月。1004.4.溶栓治疗溶栓治疗血管内治疗已成为公认的重要方法之一血管内治疗已成为公认的重要方法之一。经皮股静脉穿刺溶栓经皮股静脉穿刺溶栓 经颈静脉穿刺溶栓经颈静脉穿刺溶栓 前囟穿刺溶栓前囟穿刺溶栓 颅骨钻孔穿刺溶栓颅骨钻孔穿刺溶栓 机械性碎栓或药物溶栓机械性碎栓或药物溶栓 颈动脉穿刺溶栓疗法颈动脉穿刺溶栓疗法。血管内机械治疗：球囊扩张血管成形术和静脉窦支架血管内机械治疗：球囊扩张血管成形术和静脉窦支架置入术等置入术等101溶栓治疗溶栓治疗 目前使用的溶栓药
48、有：尿激酶、组织纤溶酶原激活目前使用的溶栓药有：尿激酶、组织纤溶酶原激活药。药。但无关于这些药物疗效比较的研究。但无关于这些药物疗效比较的研究。溶栓治疗能否降低病人死亡和残疾的风险？溶栓治疗能否降低病人死亡和残疾的风险？与抗凝治疗比较谁更好？与抗凝治疗比较谁更好？药物和方式如何选择？药物和方式如何选择？1025.5.手术治疗手术治疗对于静脉窦局限性血栓，手术切开静脉窦，取出血栓，局部使用尿激酶。目前，手术治疗的报道较少。103溶栓前后影像变化溶栓前后影像变化104CVT临床表现较为复杂且不典型，诊断难度大于其他类型的卒中，易发生误诊和漏诊，且常存在CVT诊断延迟，即从起病至经磁共振或血管造影检查确诊为CVT的时间延迟。识别造成CVT诊断延迟的因素对于完善临床工作和医疗法律有重要意义。105106