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受理编号： 山东省兽药经营企业GSP检查申请书申请企业名称： （公章） 申 请 日 期： 年 月 日 申请企业联系人： 联系电话（传真）： 填 报 说 明1申请书应用钢笔填写或打印，内容应真实、准确、完整，不得涂改。2申请书附件材料有：(一)兽药经营许可证和营业执照复印件；(二)企业实施兽药经营质量管理规范情况的自查报告；(三)企业组织机构和人员情况表；(四)企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表；(五)企业兽药经营质量管理制度目录；(六)企业经营场所和仓库的平面布局图；(七)企业代理、经营的兽药品种目录。3检查申请书以外的资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。4申请书一式3份，企业、初审市畜牧兽医局各留存1份，报省畜牧兽医局1份。企业名称注册地址邮编仓库地址邮编申请检查范围兽药经营许可证号及经营范围法人姓名电话学历及职称质量负责人姓名电话学历及职称开办时间员工数上年经营额初审意见1.经营规模是否达标： 2.是否按照GSP试运行3个月： 3.申请前6个月内有无兽药违法问题： 4申报资料是否真实、齐全： 初审人： （市畜牧兽医局公章） 年 月 日终审意见年 月 日