定点照护机构诚信服务信用等级评定申请表(照护床位).docx

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定点照护机构诚信服务信用等级评定申请表(照护床位)照护机构名称代码单位地址邮政编码行政区划区 街道(乡、镇)法定代表人所有制形式照护保险负责人联系电话职工人数核定床位数照护机构等级类别业务用房面积临床及辅助科室主要仪器设备医护人员配备高级职称注册执业医师在职: 名;退休: 名中级职称注册执业医师在职: 名;退休: 名初级职称注册执业医师在职: 名;退休: 名注册执业护士名(主管以上护师 名)护理员在职: 名;其他: 名药师 名合作医疗机构近两年违规被处理情况申请等级: 级。申请单位(盖章):年 月 日备注: 提交材料 1定点照护机构诚信服务信用等级评定申请表;2信用等级自我评估报告;3其他相关说明材料(医、护、药人员花名册;医师执业证书、职称证书、护士执业证书、护理员证书、药师证书复印件,复印件加盖单位公章)

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