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1、申请人经营条件未发生变化的声明_（单位）已取得食品经营许可证，许可证编号为 ，有效期至 ，现提出延续/变更申请，经营条件保持情况声明如下：一、生产场所序号项目自查情况（描述自查情况是否符合通则、细则要求）是否发生变化变化情况描述（可附页）1选址（周围25米范围内是否有污染源）未变化已变化不适用2场所设置、布局、分隔和面积未变化已变化不适用3食品处理区地面、墙壁、门窗、天花板与给排水未变化已变化不适用4清洗、清洁、保洁设施未变化已变化不适用5设备、工具和容器未变化已变化不适用6食品贮存场所与设施未变化已变化不适用7通风排烟与采光照明设施未变化已变化不适用8卫生防护设施（防鼠、防尘、防蝇、防蟑螂等
2、）未变化已变化不适用9更衣、洗手设施与厕所未变化已变化不适用10专间（布局、设施）未变化已变化不适用11专用操作场所（布局、设施）未变化已变化不适用12食品用水未变化已变化不适用13运输设备未变化已变化不适用14食品检验室未变化已变化不适用六、其他(可另附页)1.许可有效期期间接受国家、省、市、县监管部门监督抽检情况（包括抽样时间、组织部门、抽检产品品种、抽检结论。如不合格，要说明不合格项及原因，是否处置完毕）。2.许可有效期期间是否因食品安全违法受到监管部门的查处，要说明违法事实、查处情况、是否办结。申请人应对以上声明内容的真实性负责，如有虚假应承担相应的法律责任，1年内不得再次申请食品经营许可（食品经营许可管理办法第四十六条）。 企业法人/负责人签名、单位盖章：2