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1、出院患者健康教诲制度 为有效发挥健康教诲在疾病治疗和康复中作用，为病人及其家属提供健康管理有关信息教诲，以提高病人、家属自我护理能力，改进健康状况，制定本制度。一、 健康教诲按病情评估病人及家属实际需求进行，由医务人员、病人、家属共同拟定完毕。 二、 各病区建立健康教诲手册，为病人提供健康教诲资料。 三、 医务人员应评估出院病人健康教诲需求，重要涉及如下几点：（一） 病人、家属既有文化限度和获取知识能力与需求。（二） 病人、家属与医务人员目的与否一致。（三） 健康教诲障碍，重要涉及：1 宗教信奉；2 文化限度/语言；3 阅读、视、听、讲方面能力；4 心理成熟限度；5 其他影响健康教诲生理障碍、
2、生理并发症；6 经济状态；7 影响健康教诲悲观情绪。 四、 出院教诲内容，重要涉及如下列各项： （一） 做好全方位出院评估 ； （二） 提供规范、科学、合理饮食、运动； （三） 营养和康复指引； （四） 遵医嘱对的用药，涉及药物潜在副反映及药物、食物潜在互相作用防止； （五） 关于病人特定疾病和健康状况及其治疗方案教诲和培训； （六） 各种治疗方案成果和不遵从治疗方案也许导致成果；（七） 围手术期宣教； （八） 安全有效地使用医疗设备； （九） 自我保健与复查； （十） 随诊与联系； 五、 出院病人健康教诲书写记录： （一） 在护理记录单上记录； (二)在出院病程记录及出院小结上记录（出院医嘱
3、） 医嘱制度与规范一、 下达与执行医嘱人员，必要是在我院注册执业医师和执业护士，其他人员不得下达与执行医嘱。二、 医师查房后普通要在上午10点前开出常规医嘱，规定期间、床号、姓名等项目精确无误，内容清晰，层次分明，合乎规范，不得随意涂改。如须更改或撤销，应用红笔填“取消”字样并签名。暂时医嘱应向护士交代清晰。开具、执行和取消医嘱必要签名并注明届时、分。三、 医嘱书写顺序是长期医嘱在先，暂时医嘱在后。长期医嘱内容及顺序是：护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮食，然后是各种药物用法等。值班医师开出暂时医嘱后，需口头向护士交代清晰，及时执行，避免漏掉。四、 医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱
4、，必要查清后方可执行，必要时向上级医师及护士长报告。除急救或手术中不得下达口头医嘱，口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师核对药物后执行，医师要及时补记医嘱，执行护士签名并注明执行时间。每项医嘱普通只能包括一种内容。禁止不看病人就开医嘱。五、 护士每班要核对医嘱，夜班核对当天医嘱，每周由护士长组织总核对一次。六、 手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱。七、 无医师医嘱时，护士普通不得给病员进行对症解决。但遇急救危重病人紧急状况下，医师不在现场，护士可以针对病情暂时予以必要解决，但应做好记录并及时向经治医师报告，经治医师补开正式医嘱。八、 必要严格执行核对制度，杜绝严重差错，下班前要核对执行状
5、况，防止漏掉。凡需下一班执行医嘱，要交代清晰，并在护士值班记录上注明。医师除填写医嘱外，同步负责开出处方、化验、放射等各种申请单。进修、实习医师填写，由上级医师签字后方可有效。特殊治疗和检查及患者出院。应提前一天下达医嘱。医疗质量管理与持续改进制度一、医院必要把医疗质量放在第一位，把医疗质量管理与持续改进纳入各项工作中。二、医院成立医疗质量管理小组，专兼职人员负责医疗质量管理及持续改进工作。三、医院医疗质量管理小组依照上级关于规定和医院医疗、护理工作实际，建立切实可行质量管理制度、实行方案、考核办法。四、加强对医院全体人员质量管理教诲，督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程杜绝差错事故保证
6、医患权利。五、医疗质量管理小组建立定期会议制度。各科室每月检查一次本科医疗质量；院医疗质量管理小组每月组织一次全院检查，每季度进行一次总结点评。六、医疗质量管理工作要有文字记录，由质量管理小组定期检查，进行讲评，提出改进意见，有助于不断改进医院医疗服务技巧，提高医疗服务质量。 七、医疗质量管理检查成果与个人考核挂钩，以增进医疗质量管理与持续改进工作真正贯彻。医患沟通制度为适应社会发展和新形势规定，加强医务人员与患者沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠纷发生，维护良好医疗秩序，保证医疗安全，制定本制度。 一、 在为患者提供医疗服务时，医务人员应尊重患者知情权，认真与患者或家属进行良好沟通与交流。
7、二、 医患沟通时机 （一） 门急诊医师接诊时，应在规范诊断基本上，就疾病诊断关于状况向患者或家属做必要告知，争取患者和家属对诊断理解和配合。必要时，将沟通核心内容记录在门诊病历上。 （二） 病区医护人员接诊时，应与患者或家属就住院事项进行沟通。 （三） 主管医师必要在患者入院后72小时内与患者及亲属就疾病诊断和治疗等有关问题进行充分交流和沟通，并订立入院病情知情书。 （四） 患者住院期间，医护人员在下列状况下必要与患者及时沟通： 1 患者病情变化时；2 有创检查及操作处置前；3 变更重要治疗方案时；4 贵重药物使用前；5 发生欠费且影响患者治疗时；6 危、急、重症患者疾病变化时；7 术前和术中
8、变化术式时；8 麻醉前（应由麻醉师完毕）；9 输血或血液制品前；10 对医保、农合患者采用医保、农合目录外诊断或药物前。 （五）患者出院时，医护人员应与患者或家属就诊断状况、出院后饮食、用药等注意事项以及与否定期随诊等进行沟通。三、 医患沟通内容 （一） 在诊断前，医护人员应积极听取患者或家属对诊断方案意见和建议，在不违背医疗原则前提下，充分考虑患者或家属意见。 （二） 在诊断中，医护人员应就疾病诊断、重要治疗办法、重要检查目、患者病情及预后、某些治疗也许引起严重后果、药物不良反映、手术方式、手术并发症及防范办法、医疗收费等与患者或家属进行沟通，听取患者或家属意见和建议，解答提出问题，争取患者
9、和家属密切配合。 （三） 在诊断中，医务人员要对患者机体状态进行充分综合评估，科学预测推断疾病转归及预后，与患者或家属进行转归详细沟通，使其对疾病发展有所理解。 （四） 出院时应明确告知带药及注意事项、复诊详细时间、联系电话等。 四、 医患沟通方式 可依照实际状况采用面对面沟通、电话回访、出院回访等各种方式进行医患沟通。 （一） 依照患者病情轻重、复杂限度以及预后也许，应由不同级别医护人员及时沟通。 （二） 在主管医生与患者或家属沟通有困难或患者家属情绪激动时，应调换沟通者，即另换其她医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。 （三） 对发现也许浮现问题或纠纷病人，主管医生应及时采用防止为主办法
10、，将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。还应在早交班时，作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数，并进一步有放矢与患者沟通，消除患方心中疑惑。 （四） 如已经发生纠纷病人，应由上级医生和科主任重点沟通。 （五） 当下级医生对某种疾病解释不必定期，应当先请示上级医师或与上级医师一起共同与患者沟通。 （六） 病人诊断不明或病情恶化时，在沟通前医生之间、医护之间、护士之间要先进行互相讨论，必要时报医务科或分管院长，统一结识后由上一级医生对家属进行解释，避免由于沟通不统一导致病人和家属不信任和疑虑。 （七） 对需要进行某些特殊检查、治疗、重大手术患者，不配合或不理解医疗行为患者或家属，或某
11、些特殊（如丧失语言能力）患者，应当采用书面形式进行沟通。 （八） 各病区要加强对患者健康教诲，坚持贯彻病员座谈会制度，每月至少组织1次座谈会，与患者及家属进行集中沟通，并做好记录。 五、 医患沟通记录 （一） 对医患沟通状况，医护人员须在病人病历中结合病历书写规范规定按规定记录清晰。 （二） 沟通记录内容要着重记录沟通时间、地点，参加沟通医护人员、患者及其家属姓名，沟通实际内容，沟通成果。必要时在记录结尾处规定患者或家属、参加沟通医护人员签名。 六、 医患沟通评价 （一） 院、科两级对医患沟通制度执行状况，定期进行检查和考核，并纳入医疗质量管理。 （二） 因未按规定进行医患沟通，或医患沟通不当
12、引起医疗纠纷，医院将从经济或行政方面给以从重惩罚。七、 七、沟通中规定做到一种宗旨、两个技巧、三个掌握、四个留意、五个避免；（一） 一种宗旨：诚信、尊重、同情、耐心。（二） 两个技巧：多倾听、多解释，即多听患者及家属想法和规定；对患者及家属多说、多简介、多解释。（三） 三个掌握：掌握患者病情、检查成果和治疗状况；掌握患者医疗费用状况；掌握患者及家属社会心理状况。（四） 四个留意：留意患者及家属情绪状态；留意患者及家属受教诲限度及对沟通感受；留意患者及家属对疾病认知限度和对交流盼望值；留意自己情绪反映，学会自我控制。 （五） 五个避免：避免强求对方即时接受事实；避免使用易刺激对方情绪语调和语言；
13、避免过多使用病人及家属不易听懂专业语汇；避免刻意变化对方观点；避免压抑对方情绪。 病案借阅制度病案不但是医教科研宝贵资料，又是医疗纠纷、伤残理赔、保险、复诊重要根据，具备法律效益，因此病案借阅是病案管理中重要环节，须高度注重。为保障病案及时、完整、高质量地提供应每一位所需人员，为此现将合理病案借阅制度总结如下：一、 除涉及病员实行医疗活动医务人员及医务科有关人员外，其他任何机构和个人不得擅自借阅病员住院病历。病案借阅实行登记管理制度，院内人员借阅病案需把患者姓名、病案号、借阅人科室、借阅人姓名及日期、用途、归还人姓名及日期填写在登记本上。二、 病案室应建立病案借阅登记，定期对病案借阅状况进行汇
14、总。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过7天,如需继续使用，应办理续借手续。三、 借阅者必要亲自前去病案室借阅，不得她人代借、转借。四、 借阅者应爱护病案，要严格保存，病案中一切资料禁止涂改、损坏、拆散、丢失、带离院外、复制或复印、不得泄露患者隐私，要保证病案完好无损归还病案室。丢失病案者将视情予以经济和行政惩罚。本院医师调离或其她因素离开本院，归还所有所借病案后方能办理离院手续。 病案保密制度一、 病案是医务人员工作记录，是具备法律效力医疗文书。所有参加病案完毕医护、医技、病案管理人员等，都要自觉维护病案资料安全，均有维护患者信息义务。二、 患者享有对其病案保密权，涉及病人姓名、性别、年龄
15、、住址、工作单位、身份证号、电话号码、疾病起始通过、治疗通过、检查成果、诊断成果、疾病转归状况等。三、 患者有权理解疾病状况、诊断办法、费用及预后，并享有对其病情保密权。患者依照医疗机构管理条例实行细则有权复印关于病历资料；医院受理患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构复印或复制病历资料申请。四、 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料，应当出具采集证据法定证明及执行公务人员有效身份证明，由医务科审核后予以协助办理。五、 医务人员应严格遵守医院借阅制度，诊断患者医务人员可以借阅该患者有关病历；对与该患者无关医务人员，为维护患者利益，病案管理人员有权回绝借阅病案
16、。六、 住院病历不外借。七、 因科研、教学需要或临床科室用于死亡讨论可借阅病历，需经病案管理员批准后方可借阅。 病案复印制度一、 病案室全面负责全院病历复印、复制工作，其她任何部门及个人不得复印、复制患者病案（病历）资料。二、 病案室有专人负责受理复印或者复制病历资料申请。受理：患者本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人；保险机构等人员和机构复印或者复制病历资料申请。 受理申请时，申请人应提供下列关于证明材料：三、 申请人为患者本人，应当提供其有效身份证明。四、 申请人为患者代理人，应当提供患者及其代理人有效身份证明、申请人与患者代理关系法定证明材料。五、 申请人为死亡患者近亲属，应当提供患
17、者死亡证明及其近亲属有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属法定证明材料。六、 申请人为死亡患者近亲属代理人，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系法定证明材料。七、 申请人为保险机构，应当提供保险合同复印件，承办人员有效身份证明，患者本人或者其代理人批准法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人批准法定证明材料。合同或者法律另有规定除外。八、 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料，在公安、司法机关出具采集证据法定证明及两名执行公务人员有
18、效身份证明后予以协助。九、 可为申请人复印或者复制病历资料涉及：门（急）诊病历和住院病历中住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检查报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）批准书、手术批准书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。十、 受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定期限完毕病历后予以提供。十一、 未出院患者需要复印病历资料者，由病案室对符合复印规定者，告知病区医务人员，由病区派专人将需要复印或者复制病历资料在规定期间内送至病案室复印。十二、 在申请人在场状况下复印或者复制病历资料。复印或者复制病历资料经申请人核对无误后，病案室加盖证明印记。十三、 病案
19、室应设立病历复印登记本，按照规定收取复印或者复制病历资料费用。十四、 病案归档制度 (一) 出院病人纸质病案必要在病人出院后7个工作日内提交。 (二) 纸质病案经由质控医生和质控护士审核无误并签字后交病案室。 (三) 实行病案签收制度，病案室与各科室接受病案时，均要逐份登记核对并在签收本上签字。 (四) 病案室必要在病案回收后第二天整顿录入归档完毕，并妥善保管。 (五) 病案室每日清查未归档病案，及时告知各科室未归档者准时交回病案，并做好催交记录。 (六) 规定临床科室病案7日归档率达到100%，并将病案7日归档率纳入绩效考核。 (七) 任何科室和个人不得截留私藏病案。 病案回收制度一、 患者
20、出院7天内回收至病案室。 二、 严格执行院内病案交接制度，病房工作人员与病案室工作人员交接查收后，在“病历交接登记本”上签名。病案室应及时向临床科室催缴病历，并登记于催缴登记本上。三、 病案室每月记录出院病案归档状况，及时向医务科反馈。四、 病案回收状况纳入科室考核内容。 病案销毁制度为了加强病历档案管理，有效地保护和运用病历档案，为医疗事业发展和社会各方面工作服务，依照中华人民共和国档案法、医疗机构管理条例实行细则等法律法规规定，对已达到保存期限病历档案进行科学、合理销毁处置。一、 对已达到保存期限病历档案由病案室进行清点、核对，填写病历档案销毁申请表，上报病案管理委员会。二、 病案管理委员会讨论通过后，由主管院长提交院领导班子讨论。三、 通过鉴定，对无需继续保存病历档案，报请上级卫生主管部门批准后，告知总务科和病案室。四、 由病案室填写销毁登记、清册存档备查，总务科负责销毁。五、 病历运送、销毁过程由病案室和总务科工作人员共同监督完毕。六、 销毁过程结束后，总务科和病案室共同在病历档案销毁申请表上签字。七、 未经鉴定和批准，禁止擅自销毁病历档案。