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1、编号上海市设备维修安装企业能力等级申请表申请企业（盖章）申请日期上海市设备管理协会编制八、申请能力等级评分表别项目实际 面积 （n?）额 定 分自 评 分查 评 分备 注一、厂房场地20凡低于规定面积20% 以上者酌情扣分。其中作业（加工） 场地面积10办公场地面积10二、设备台/套 数原值（万元）301、设备台/套数、原值评分 按专业所需设备综合评分。2、测试仪器无检定合格证 或合格证超期使用的扣该 项额定分的50%o1金属切削42锻压43起重44焊接、切割45测试仪器46工、量具47工程车辆38其他设备3类别 项目与业务范围和 等级相适应的 人数专（兼）职人数专业证书额 定 分自 评 分查
2、 评 分备注专职兼职三、维修人员30特种设 备专业 培训应 符合有 关部门 规定工 程 技 术 人 员 职 称高级5中级5初级5技 术 工 人 技 能 等 级高级5中级5初级5四、技术管理201有与经营业绩相适应的技术图册、资料52上年度维修完，技术资料53有与经营业绩相适应的维修工艺54设备维修安装质量管理制度、安全生产管理制度等5九、审核情况汇总表平分项目自评分审核评分厂房场地设 备人 员技术管理合 计审核意审核人员：见年 月 日企业名称： 法定代表人： 注册地址：市 核等 级：范 围：部 门证书编号：会 审有效期限：（公章）意 见审核部门：年 月 日上海市设备管理协会签发：（公章）审批意
3、见年 月 日一、设备维修安装企业能力等级审核按上海市设备维修安 装企业能力等级分类办法执行。二、本表“一、企业概况”中“人员”的填报：对员工流动 性较大的企业，按平均人数统计，计算方法为：月平均人数=（月初人数+月末人数）“年平均人数=每个月的平均人数相加72“企业性质”说明：“国有”包括国有及国有控股；“外资” 包括外商独资、中外合资、中外合作。三、本表“七、经营状况”中“设备维修安装营业收入”的 统计范围和口径：1、所有与设备相关联的业务均纳入“设备维修安装营业收 入”填报，如：设备维修、改造、维护、保养、再制造、拆卸、 搬运、安装、检测、防腐、保温、运行以及技术咨询服务，设备 备件、部件
4、、材料、专机的生产加工经营等（土建、房屋装饰、 园林绿化等与设备无关的业务以及制造企业的产品销售除外）。2、由于总集成总承包项目具有整体性，统计时整体计入“设 备维修安装营业收入”填报。四、本表第9页“审核情况汇总表”由审核部门填写。五、总评分80分为合格。六、本表一式二份。法定代表人承诺书1寸 昭片 本人以 公司法定代表人的“身份郑重声明并承诺：本企业在上海市设备维修II安装企业能力等级申请表中所报送的一切资料及其数据内容真 实有效；本企业将严格遵守国家相关法律、法规、规定及上海市 设备管理协会章程，守法经营、诚实信用，接受相关部门的监督 审核，如有违规或造假行为，愿承担相应的法律责任。企业
5、法定代表人（签名）（企业公章）一、企业概况企业名称联系人电子邮箱手机注册地址电话办公地址邮编企业性质国有口外资口 民营口经营范围法定代表人成立日期注册资本流动资金：万元其中：固定资产：营业执照信用代码经营期限主办单位（或出资人）主管部门人 员 情 况企 业 总 人 数工程技术人员技术工人质量安全管理人员高级中级初级技师高级中级初级其中专职人员兼职人员二、部门设置情况部门设置名 称负责人专职人数备 注其他需说明的内容：申请能力范围能力类别等级类级能 力 等 级 审 核 申 报 附 件1企业法人营业执照、公司简介2厂房、场地所有权或使用权证明文件3设备、设施所有权或使用权证明文件（购置清单或租赁协
6、议）4工程技术人员职称证书、技术工人技能等级证书及特殊作业人员操作证5与申请能力等级内容对应的技术资料目录6与申请能力等级内容对应的维修工艺文件7竣工验收资料（典型工程项目）8质量管理制度、安全生产管理制度等三、主要生产设备状况序号设备名称型号规格原值制造厂购置日期注：主要生产设备指金属切削设备、锻压设备、起重设备、焊接切割设备、测试 仪器、工量具、工程车辆等。本表不够填写，可自行复印后再填报。四、工程技术人员状况高级职称人数中级职称人数初级职称人数年龄W30周岁年龄W30周岁年龄W30周岁30周岁年龄 这50周岁30周岁年龄W50周岁30周岁年龄 50周岁年龄50周岁年龄50周岁年龄50周岁
7、注：初级职称人数含无职称人员序号姓名性别年龄职称发证单位学历专业专（兼）职注：填写现有的与申请能力等级要求相符的工程技术人员数即可。五、技术工人状况高级工人数中级工人数初级工人数年龄W30周岁年龄W30周岁年龄W30周岁30周岁年龄 这50周岁30周岁年龄W50周岁30周岁年龄 50周岁年龄50周岁年龄50周岁年龄50周岁注：初级工人数含无等级工人员序号姓名性别年龄工种技能等级将杠种证号专（兼）职注：填写现有的与申请能力等级要求相符的技术工人数即可；企业如有特殊工种的必须注明（如电工、焊工、起重工及国家规定的特殊工种）;本表不够填写，可自行复印后再填报。六、主要（典型）经营业绩项目名称用户对质量的评定意见竣I时间委托单位七、经营状况上年度营业收入：万元其中：设备维修安装营业收入 万元；合同数（项）设备维修安装营业收入按地区划分：本市：万元，外省市： 万元，境外：万元上年度企业资产总额：万元，上年度企业净资产：万元上年度用于研究开发、技术改造、科技创新等方面的支出：万元， 其中：用于数字化或信息化的支出：万元