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1、资环学院实验中心大型仪器使用备案申请表申请备案房间号：楼 实验室申请日期：年月日申请人联系电话导师联系电话申请使用时间年 月 日至月 日是否晚上开展实验实 验 设 备名称型号使用时间实验类型及内容（另详细注明危险化学品，特种设备等内容）：存在安全隐患与防范措施：安全承诺：1 .进入本实验室的人员均为本实验室成员，非实验室人员一律不允许进入本实验室。取用实验室钥匙做好登记，实 验结束离开时及时归还（登记）。2 .从事存在危险有害因素的实验必须有两个人同时在场，且一名必须为教师，不开展过夜实验。3 .严格遵守实验室的各项管理规章制度，严格按照实验操作规程要求操作，认真做好实验记录，仪器使用登记，维
2、 护好仪器设备及室内的其他公共财物。4 .做好实验室“每日三查”及实验实验室水、火、电、气、仪器、设备、工具的监管，实验室内不使用违章电器， 注意安全防火，不使用明火取暖器等取暖设备，避免火灾等事故发生；实验完成后打扫好实验室卫生，确保实验 室整洁、物品有序；保证关水、断电、断气、关门、关窗后方可离开实验室。5 .做好危险化学品，尤其是易燃易爆危险实验药品使用及实验废液、废弃物处理，不在实验室过量储存化学试剂和 化学废液，严格按照有关规定存放、保管、使用以及妥善处理。6 .不在实验室内做违反国家法律法规、学校规章制度及与实验无关的活动（如烹煮、饮食、聚餐、留宿等）。7 .实验过程中注意自身安全保护，突发问题的应急处置，注意安全防盗。申请人（签字）：年月日导师：本人已阅读本申请表有关规定，并按照实验室相关规定，认真指导学生使用实验室的仪器、药 品等。签名：年 月日实验室管理老师：签名：年 月日实验室主任（常务副主任）签名：年 月日本表一式两份，一份实验室留存，一份导师留存。