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1、辽宁科技大学大学生校外实践教育基地申报表基地名称：实践基地类别：推荐学院：依托单位：所属行业：基地负责人：联系电话：填报日期：教务处制填写说明1 .本项目申报须附企事业单位简介、资质证明、共建协议、有反 映基地整体情况的图片35幅或视频文件、学校与基地依托单位正 式签订的合作培养协议书作为申报支撑材料；2 .申报表中各项内容用“小四”号仿宋体填写。表格空间不足的, 可以扩展。3 .实践基地类别：A工程实践教育中心；B文科实践教育基地； C理科实践教育基地；E法学教育实践基地；G药学实践教育基地; H其他。基地名称基地依托单位基地依托单位 地址基地建立时间基地所面向的 主要单位年接待实践 学生人
2、数是否签订正式 的合作协议协议签订 时间协议合作 年限基地依托单位 基本情况法人代表联系人联系人电话联系人所在 部门及职务单位性质主管单位基 地 负 责 人 情 况实践基地学校负责人情况姓名性别出生 年月民族单位、职务专业技术 职务学历/ 学位毕业 院校通讯 地址邮编电子 邮箱联系电话主要 职责主要 经历2-1.基地依托单位情况简介（着重说明满足实践环节需求情况）2-2.学校简介（着重说明相关专业情况及目前生均实践环节经费投入情况）2-3.学校与基地依托单位已有的合作基础（基地基础条件和实践状况等）3-1.建设思路、建设内容3-2.建设目标和建设计戈IJ （建设目标和建设计划，包括实践专业、实践内容及企业课程等）（组织管理体系框架、双方职责和任务）5 .基地实践条件建设及课程建设（基地依托单位师资建设、学校师资建设）7 .保障条件（双方经费投入保障、制度保障、教学质量保障）8 ,经费预算及依据（建设项目含实践基地建设、师资队伍建设、课程建设等，学院根据实际需要自行确定项目名称）序号项目经费测算依据金额（万元）123456合计9 .学院意见（盖章）: