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广州市南沙区统计局信息公开申请表（公民）申 请 人 信 息公民姓 名身份证号码工作单位通信地址联系电话手机号码电子邮箱邮政编码所需的政府信息文件名称文号或者其他特征描述：所需政府信息的 用途（单选，并提 供自身特殊需要 关联性证明）自身生活特殊需要 口自身生产特殊需要 口自身科研特殊需要是否申请减免费 用（单选） （仅供公民申请）申请（减免费须提供证明）口不提供政府信息的 指定方式（单选）纸质文本 口电子邮件 其他获取政府信息的 方式（单选）邮寄 口传真口网上获取 口自行领取口当场查阅、抄录申请人签名或盖，士. 早申请时间年 月 日依法合理使用政 府信息承诺协议本人承诺所获取的政府信息，只用于自身的特殊需要，不作任何炒 作及随意扩大公开范围。承诺人签名：受理号：（） 号（由受理员填写，与回执号一致）受理员: