腹膜炎病历模板.doc

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1、入 院 记 录 姓 名：邓书云年 龄：45岁民 族：汉族出生地：云南镇雄2011-09-19 20：00病史叙述者：患者本人性 别：男婚 姻：已婚职 业：务农住 址：云南省镇雄县记录时间：2011-09-19 20：00可靠程度：可靠主诉：腹痛腹胀20+天现病史：20+天前患者无明显诱因出现腹痛腹胀，伴呕吐,呕吐物为胃内容物，无腹泻，尿频、尿急、尿痛等不适。曾于镇雄县医院 “输液治疗（具体药物及剂量不详）”，腹痛症状无好转，进行性加重，伴高热。无畏寒、呕血、黑便及尿血等不适。为求系统诊治，求治于我院。门诊作腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面；血常规示

2、：WBC 18.79x109,N% 88.71%,L% 6.02%。以“腹膜炎原因待查”收入我科。病来患者精神差，饮食少，睡眠欠佳，二便未解。既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。否认类似病史及遗传病史。体 格 检 查T： 38.2

3、 P： 78次/分 R： 20次/分 Bp： 89/56 mmHg一般情况：发育正常，营养中等，步入病房，急性痛苦病容，神志清楚，应答切题，查体合作。皮肤、粘膜：无黄染、出血点、水肿、瘀点、瘀斑，皮肤弹性尚可。全身浅表淋巴结：未扪及。头部及其器官：无畸形，眼睑无浮肿，双瞳等圆等大，D=3mm，对光反射。灵敏，口唇无发绀，舌居中，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。颈 部：颈软，活动无受限，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸 部：胸廓对称无畸形，胸式呼吸存在，未见胸壁静脉曲张。双肺呼吸活动对称，双侧语颤无增强及减弱，胸廓挤压征阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前

4、区无隆起，心界无扩大及缩小，心率78次/分，律齐有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未查及周围血管体征。腹 部：详见外科情况直肠肛门：未查。外生殖器：未查。脊柱及四肢：脊柱无畸形，无侧弯，无压痛或叩痛。四肢无畸形，无杵状指（趾），各关节活动可，双下肢无静脉曲张及水肿，未见明显肌肉萎缩。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 外科情况：腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹压痛、反跳痛，下腹为甚，轻度肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征（-），腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音减弱或消失，约0-1次/分，未闻及血管杂音。辅助检查：（本院2011-09-19）腹部立位平片示：双侧膈下

5、未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面；血常规示：WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。初步诊断：弥漫性腹膜炎：急性化脓穿孔性阑尾炎？记录者： 朱睿骅上级医师： 王恩富完成时间：2011-09-19 20：002011-09-19 20：00 首次病程记录邓书云，男，45岁，因“腹痛腹胀20+天”于2011-9-19 20：00入院。一、病史特点：1.患者男性，45岁，因“腹痛腹胀20+天 2. 20+天前患者无明显诱因出现腹痛腹胀，伴呕吐,呕吐物为胃内容物，无腹泻，尿频、尿急、尿痛等不适。曾于镇雄县医院 “输液治疗（具体药物及剂量不详）”，腹痛症状无好转

6、，进行性加重，伴高热。无畏寒、呕血、黑便及尿血等不适。为求系统诊治，求治于我院。门诊作腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面；血常规示：WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。以“腹膜炎原因待查”收入我科。病来患者精神差，饮食少，睡眠欠佳，二便未解。腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面；血常规示：WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。 3.体查：T：38.2 P：78次/分 R：20次/分 Bp： 89/56 mmHg腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹压痛、反

7、跳痛，下腹为甚，轻度肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征（-），腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音减弱或消失，约0-1次/分，未闻及血管杂音。 4.辅助检查：（本院2011-09-19）腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面。血常规示：WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。 二、拟诊讨论：入院诊断：弥漫性腹膜炎：急性化脓穿孔性阑尾炎？ 诊断依据：1、患者男性，45岁； 2、无明显诱因起病，进展快； 3、体查：全腹压痛、反跳痛，下腹为甚，轻度肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征（-），腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠

8、鸣音减弱或消失，约0-1次/分，未闻及血管杂音。 鉴别诊断：1、泌尿系结石：患者无尿频、尿急、尿痛及血尿，无会阴部放射痛，双肾区无叩痛，B超示：双肾、输尿管、膀胱未见异常，故不考虑； 2、消化性溃疡穿孔：患者既往无长期、节律性、周期性上腹部疼痛病史，体查压痛以下腹部为甚，且腹肌轻度紧张，故暂不考虑该诊断。 三、诊疗计划：1、急查血常规、肝肾功电解质、凝血四项，完善各项辅助检查。 2、予上氧、心电监护、血氧饱和度监测，予头孢匹胺、奥硝唑抗感染，补液对症支持治疗。 3、积极术前准备，拟行急诊剖腹探查手术。黄雄2011-09-20 09：00 汪亚主治医师查房记录 今随汪亚主治医师查房，患者仍诉腹痛

9、，无明显缓解，无恶心、呕吐、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适。汪亚主治医师详细询问病史和仔细体查病人后，认为目前患者病情特点如下：患者邓书云，男，45岁，因“腹痛腹胀20+天”入院，查体：T：36.6，P：79次/分，R：20次/分，Bp：117/60 mmHg。腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹压痛、反跳痛，下腹为甚，轻度肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征（-），腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音减弱或消失，约0-1次/分，未闻及血管杂音。辅查（本院2011-09-19）腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面。血常规示：WBC18

10、.79x109,N%88.71%,L%6.02%。肝肾功、电解质示；Na+133.7mmol/L,CL90.4mmol/L,ALB34.5g/L,凝血酶四项示无明显异常。根据病史、体查及辅查，汪亚主治医师认为目前主要诊断考虑：弥漫性腹膜炎：急性化脓穿孔性阑尾炎？需与以下疾病鉴别诊断：1.泌尿系结石：患者无尿频、尿急、尿痛及血尿，无会阴部放射痛，双肾区无叩痛，B超示：双肾、输尿管、膀胱未见异常，故不考虑；2.消化性溃疡穿孔：患者既往无长期、节律性、周期性上腹部疼痛病史，体查压痛以下腹部为甚，且腹肌轻度紧张，故暂不考虑该诊断。治疗上汪亚主治医师指示：完善术前准备及相关检查，拟急诊行手术治疗。以上指

11、示均遵照执。黄雄2011-07-18 03：30 抢救记录患者邓书云，男，18岁，因“腹痛伴高热5+天”入院，入院时患者诉腹痛难耐，血压117/50mmHg，立即予上氧，心电监护，监测生命征及血氧饱和度；并予头孢匹胺、奥硝唑抗炎，补液对症支持等处理。经上述处理后，患者病情稳定，血压125/80mmHg，积极完善检查，拟急诊行手术治疗。参加抢救人员：王恩富副主任医师、朱睿骅住院医师、刘利平护士及实习同学等。朱睿骅2011-09-20 16：00 王恩富副主任医师查房记录患者病情重，特请王恩富副主任医师查房，患者仍诉腹痛，伴腹胀，无明显缓解，无恶心、呕吐、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适。王恩富副主

12、任医师详细询问病史和仔细体查病人后，认为目前患者病情特点如下：患者邓书云，男，45岁，因“腹痛、腹胀20+天”入院，查体：T：36.6，P：80次/分，R：19次/分，Bp：90/60 mmHg。腹稍膨，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹压痛、反跳痛、轻度肌紧张，右下腹麦氏点为甚，肝脾未扪及，结肠充气实验阳性，腰大肌实验阴性，闭孔内肌实验阴性，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音减弱，约12次/分，未闻及血管杂音。辅查：腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面。血常规示：WBC 18.79x109,N% 88.71%。阑尾B超示：1.

13、右下腹强弱回声团块，考虑阑尾炎穿孔，炎性包块形成。2.腹腔少量积液。根据病史、体查及辅查，王恩富副主任医师认为目前主要诊断考虑：1.弥漫性腹膜炎；2.急性化脓穿孔性阑尾炎；3.麻痹性肠梗阻？需与以下疾病鉴别诊断：1.泌尿系结石：患者无尿频、尿急、尿痛及血尿，无会阴部放射痛，双肾区无叩痛，故暂不考虑；2.消化性溃疡穿孔：患者既往无长期、节律性、周期性上腹部疼痛病史，体查全腹压痛、反跳痛及肌紧张，故暂不考虑该诊断。治疗上王恩富副主任医师指示：积极术前准备，急诊手术治疗。遵嘱执行。朱睿骅2011-09-20 17：00 术前小结患者邓书云，男，45岁。简要病情：因“腹痛、腹胀20+天”入院，入院后积

14、极完善相关检查及术前准备。术前诊断：1.弥漫性腹膜炎；2.急性化脓穿孔性阑尾炎；3.麻痹性肠梗阻？手术指征：弥漫性腹膜炎诊断明确，无手术禁忌。拟施手术名称：剖腹探查术。拟施麻醉方式：硬膜外麻醉。注意事项：直视下操作，避免发生副损伤。手术者王恩富副主任医师查房后总结如下：患者手术指征明确，无手术禁忌症，术前已向患家交代手术方式及可能出现的并发症及意外，患家表示理解并签字同意手术。术前准备已完善，拟予急诊下行剖腹探查术。 朱睿骅手 术 记 录姓名： 邓书云 性别：男 年龄：45岁术前诊断：1.弥漫性腹膜炎；2.急性化脓穿孔性阑尾炎；3.麻痹性肠梗阻？术后诊断：1.弥漫性腹膜炎；2.急性化脓穿孔性阑

15、尾炎并阑尾周围脓肿；3.麻痹性肠梗阻。手术名称：剖腹探查术、阑尾切除术、肠减压术手术日期：2011-09-20 18：12开始至2011-09-20 19：10止手 术 者：王恩富副主任医师 助 手：朱睿骅麻醉方法：硬膜外麻醉 麻醉人员：杨强手术指证：弥漫性腹膜炎诊断明确，无手术禁忌。手术步骤：取平卧位，麻醉成功后，常规消毒术野，铺无菌巾单。取右下腹经腹直肌切口，长约12cm，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘，常规护皮，切开腹膜进腹。探查：见腹膜明显充血、水肿，大网膜下移，于腹膜粘连，组织增生、水肿，形成大小约53cm包块，切断大网膜，见阑尾充血、水肿，尖端穿孔，粪石掉入

16、腹腔，周围形成约1015cm脓肿，吸出淡黄色恶臭味粘稠脓液，约400ml。切除大网膜炎性增生组织，探查小肠，见整段小肠充血、水肿，积液、积气、扩张，见回盲部约3040cm处与右下腹粘连，形成脓肿壁部分。术中诊断：1.弥漫性腹膜炎；2.急性化脓穿孔性阑尾炎并阑尾周围脓肿；3.麻痹性肠梗阻。遂决定行阑尾切除术、肠减压术。分离粘连，用常规切除阑尾，行肠内减压术，见无明显梗阻后，查看阑尾残端包埋满意，术区未见明显渗血，彻底清除腹腔脓液，冲洗腹腔。置腹腔引流管一根戳孔引出，清点手术用品无误，腹腔内注入术尔泰100ml预防肠粘连，逐层关腹。手术顺利，术中麻醉满意，出血量少，术后安返病房。手术标本送病理检查

17、。手术者： 王恩富 记录者： 朱睿骅2011-09-20 21：00 术后首次病程记录邓书云，男，45岁，因“腹痛、腹胀20+天”于2011-09-19 20：00入院。手术时间：2011-09-20 18：12开始至2011-09-20 19：10止术后诊断：1.弥漫性腹膜炎；2.急性化脓穿孔性阑尾炎并阑尾周围脓肿；3.麻痹性肠梗阻。手术名称：剖腹探查术、阑尾切除术、肠减压术麻醉方式：硬膜外麻醉手术方式：取平卧位，麻醉成功后，常规消毒术野，铺无菌巾单。取右下腹经腹直肌切口，长约12cm，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘，常规护皮，切开腹膜进腹。探查：见腹膜明显充血、水肿

18、，大网膜下移，于腹膜粘连，组织增生、水肿，形成大小约53cm包块，切断大网膜，见阑尾充血、水肿，尖端穿孔，粪石掉入腹腔，周围形成约1015cm脓肿，吸出淡黄色恶臭味粘稠脓液，约400ml。切除大网膜炎性增生组织，探查小肠，见整段小肠充血、水肿，积液、积气、扩张，见回盲部约3040cm处与右下腹粘连，形成脓肿壁部分。分离粘连，用常规切除阑尾，行肠内减压术，见无明显梗阻后，查看阑尾残端包埋满意，术区未见明显渗血，彻底清除腹腔脓液，冲洗腹腔。置腹腔引流管一根戳孔引出，清点手术用品无误，腹腔内注入术尔泰100ml预防肠粘连，逐层关腹。术后处理措施： 1.术后予上氧、心电监护、监测生命征及血氧饱和度。2

19、.术后请示王恩富副主任医师，指示予氨曲南、奥硝唑联合抗感染，氨甲环酸止血，补液等对症支持治疗。3.密切观察生命体征、腹部情况。朱睿骅2011-09-20 21：30 抢救记录患者邓书云，男，45岁，因“腹痛、腹胀20+天”入院。入院后据病史、体检及辅查，诊断为：1.弥漫性腹膜炎；2.急性化脓穿孔性阑尾炎并阑尾周围脓肿；3.麻痹性肠梗阻？。入院后完善各项辅助检查，积极术前准备,征得家属同意。于2011-09-20 18：12开始至2011-09-20 19：10止在硬膜外麻醉下行剖腹探查术、阑尾切除术、肠减压术。手术顺利，术毕于2011-09-20 21：00安返病房。术后予上氧、心电监护、监测

20、生命征及血氧饱和度，氨曲南、奥硝唑联合抗感染，氨甲环酸止血，补液补钾等对症支持治疗。继续密切观察生命体征、腹部情况。参加抢救人员：王恩富副主任医师、朱睿骅住院医生，叶曼护士及实习同学等。朱睿骅2011-09-21 09：00 手术者术后查房记录今随手术者王恩富副主任医师查房，患者诉腹部切口处疼痛，无恶心、呕吐，无嗳气、返酸等不适，未排气排便。王恩富副主任医师详细询问病史和仔细体查病人后，认为目前患者病情特点如下：邓书云，男性，45岁。因“腹痛、腹胀20+天”入院，查体：T：37.6，P：90次/分，R：20次/分，Bp：100/60 mmHg。10小时胃肠减压出50ml草绿色胃液。10小时尿量

21、800ml，黄清。腹平，腹部压痛较前明显减轻，无反跳痛及肌卫，切口敷料干燥，无渗血、渗液，腹腔引流管通畅，10小时引流出约600ml淡血性液体，肠鸣音减弱，约12次/分。根据病史、体查、辅查及术中所见，王恩富副主任医师认为目前诊断考虑：1.弥漫性腹膜炎；2.急性化脓穿孔性阑尾炎并阑尾周围脓肿；3.麻痹性肠梗阻。诊断经手术探查已明确，无需鉴别。治疗上王恩富副主任医师指示：继予氨曲南、奥硝唑抗感染、补液、补钾、胃肠减压等对症支持治疗，予维生素B1穴位注射促进胃肠道功能恢复。以上指示均遵照执行，密观病情变化。朱睿骅2011-07-19 09：00 手术者术后查房记录 术后第一天，患者诉腹痛，无腹胀、

22、腹泻，无心悸、气促，未排气排便。查体：T：37.5 P：80次/分 R20次/分 Bp：115/70 mmHg。腹平，未见肠型及蠕动波，手术切口无渗血及渗液。腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，腹腔引流管23小时引出约450ml淡血性液体，胃肠减压见60ml咖啡色液体。王恩富副主任医师查房后指示：患者胃管内见咖啡色胃液引出，考虑可能存在消化道应激性溃疡，故加用泮托拉唑抑酸护胃，继续予头孢匹胺、奥硝唑抗感染治疗，补液补钾，注意水电解质平衡。以上指示均遵嘱执行。朱睿骅2011-07-19 09：30 术后第一天，患者诉腹痛，无腹胀、腹泻，无心悸、气促，未排气排便，23小时尿量约2600ml，黄清。查体：T

23、：37.5 P：80次/分 R20次/分 Bp：115/70 mmHg。腹平，未见肠型及蠕动波，手术切口无渗血及渗液。腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，腹腔引流管23小时引出约450ml淡血性液体，胃肠减压见60ml咖啡色液体。遵手术者王恩富副主任医师查房意见，加用泮托拉唑，余治疗同前，继观病情变化。朱睿骅2011-07-20 09：30 术后第二天，患者诉腹痛，无腹胀、腹泻，无心悸、气促，未排气排便，24小时尿量约2200ml，黄清。查体：T：37.6 P：86次/分 R20次/分 Bp：115/70 mmHg。腹平，未见肠型及蠕动波，手术切口无渗血及渗液。腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，腹腔引流管2

24、4小时引出约30ml淡血性液体，胃肠减压见250ml咖啡色液体。予切口处换药，打开敷料，见切口对合好，干燥无渗出，常规消毒，无菌敷料包扎，余治疗同前，继观病情变化。朱睿骅2011-07-21 09：30 术后第三天，患者诉腹痛，无腹胀、腹泻，无心悸、气促，未排气排便。查体：T：37.6 P：86次/分 R20次/分 Bp：115/70 mmHg。腹平，未见肠型及蠕动波，手术切口无渗血及渗液。腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，腹腔引流管24小时引出约20ml淡血性液体，胃肠减压见100ml咖啡色液体。切口处敷料干燥，无渗血渗液。治疗上继续抗感染，补液等对症治疗，继观病情变化。朱睿骅2011-07-21

25、 10：30 患者病理检查回示：（回肠）美克尔氏肠憩室；急性单纯性阑尾炎；（肠系膜）淋巴结炎性反应性增生。根据病理检查结果，王恩富副主任医师认为该患者诊断更正为：1.弥漫性腹膜炎；2.急性单纯性阑尾炎；3.回肠美克尔氏憩室。朱睿骅2011-07-22 09：00 今日查房，患者诉腹痛较前减轻，无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不适，已排气，未排便。查体：T：37.5 P：88次/分 R20次/分 Bp：110/70 mmHg。腹平，未见肠型及蠕动波，切口敷料干燥，无渗血渗液。腹部压痛较前明显减轻，无反跳痛及肌紧张，24小时腹腔引流出5ml淡黄色液体，24小时胃肠减压见50草绿色液体。今予切口处换药，打

26、开敷料，见切口对合好，干燥无渗血渗液，常规消毒，无菌敷料包扎。治疗上停级护理及胃肠减压，减少高营养总量，鼓励患者多下床活动，进流质饮食，促进胃肠功能恢复，继观病情变化。朱睿骅2011-07-23 09：00 今日查房，患者诉腹痛较前减轻，无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不适，已排气排便。查体：T：36.9 P：86次/分 R20次/分 Bp：110/70 mmHg。腹平，未见肠型及蠕动波，切口敷料干燥，无渗血渗液。腹部压痛较前明显减轻，无反跳痛及肌紧张，24小时腹腔引流出250ml淡黄色清亮液体。治疗同前，鼓励患者多下床活动，进流质饮食，促进胃肠功能恢复，继观病情变化。朱睿骅2011-07-24 0

27、9：00 今日查房，患者诉腹痛较前减轻，无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不适，已排气排便。查体：T：37.2 P：88次/分 R20次/分 Bp：110/70 mmHg。腹平，未见肠型及蠕动波，切口敷料干燥，无渗血渗液。腹部压痛较前明显减轻，无反跳痛及肌紧张，24小时腹腔引流出200ml淡黄色清亮液体。治疗同前，鼓励患者多下床活动，进流质饮食，促进胃肠功能恢复，继观病情变化。朱睿骅2011-07-25 09：00 王恩富副主任医师查房记录 今日查房，患者诉腹痛较前明显减轻，无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不适，已排气排便。查体：T：37.3 P：80次/分 R20次/分 Bp：110/70 mmHg。腹平

28、，未见肠型及蠕动波，切口敷料干燥，无渗血渗液。切口处轻压痛，无反跳痛及肌紧张，24小时腹腔引流出13ml淡黄色清亮液体。王恩富副主任医师查房后指示：腹腔引流管内引流液少，可予拔除腹腔引流管，且患者体温连续三日正常，饮食好，故停输液治疗，遵嘱执行。朱睿骅2011-07-25 10：00 今日查房，患者诉腹痛较前减轻，无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不适，已排气排便。查体：T：37.3 P：80次/分 R20次/分 Bp：110/70 mmHg。腹平，未见肠型及蠕动波，切口敷料干燥，无渗血渗液。腹部压痛较前明显减轻，无反跳痛及肌紧张，24小时腹腔引流出200ml淡黄色清亮液体。今予换药拆线，打开敷料，见

29、切口达甲级愈合，予常规消毒，拆除全部缝线，并拔除腹腔引流管，拔管顺畅，引流管完整，停输液治疗，鼓励患者多下床活动，进清淡易消化饮食，促进胃肠功能恢复，继观病情变化。朱睿骅2011-07-26 08：30 今日查房，患者诉无腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不适，已排气排便。查体：T：36.5 P：80次/分 R20次/分 Bp：110/70 mmHg。腹平，未见肠型及蠕动波，切口达甲级愈合，腹腔引流管口处敷料干燥，鼓励患者多下床活动，进清淡易消化饮食，促进胃肠功能恢复。家属要求出院，告知家属出院后可能导致的后果，家属表示理解后，签字离院，一切后果自负。请示王恩富副主任医师后指示予办理出院手续。朱睿

30、骅2011-07-26 09：00 出院小结 邓书云，男性，18岁。因“腹痛伴高热5+天”入院，查体：T：39.0，P：82次/分，R：20次/分，Bp：117/50 mmHg。腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹压痛、反跳痛，下腹为甚，轻度肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征（-），腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音减弱，约1次/分，未闻及血管杂音。辅助检查：我院2011-07-17泌尿系B超示：1.右下腹炎性包块；2.双肾、输尿管、膀胱未见异常。尿常规未见异常。初步诊断：弥漫性腹膜炎：急性化脓穿孔性阑尾炎？于2011-07-18 06：40开始至2011-07-18 0

31、7：45止在硬膜外麻醉下行剖腹探查术、阑尾切除术、美克憩室切除术、取活检术，术后病理检查回示：（回肠）美克尔氏肠憩室；急性单纯性阑尾炎；（肠系膜）淋巴结炎性反应性增生。并予头孢匹胺、奥硝唑联合抗感染，氨甲环酸止血，补液等对症支持治疗。现患者未诉腹痛，精神、饮食、睡眠可，二便正常。无腹胀、恶心、呕吐等不适。查体：T：36.5 P：80次/分 R20次/分 Bp：110/70 mmHg。腹平软，未见肠型及蠕动波，切口达甲级愈合，腹腔引流管口处敷料干燥，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音3次/分。患者及家属强烈要求出院，相关事项已向其交代，一切后果自负，签字为凭。请示王恩副副主任医师后，予以办理。朱

32、睿骅出 院 记 录姓 名：邓书云年 龄：18岁民 族：汉族籍 贯：贵州大方入院日期：2011-07-18出院日期：2011-07-26 性 别：男婚 姻：未婚职 业：学生住 址：双山镇高平村床 号：2住院天数：8天入院诊断：弥漫性腹膜炎：急性化脓穿孔性阑尾炎？入院情况：因“腹痛伴高热5+天”入院，查体：T：39.0，P：82次/分，R：20次/分，Bp：117/50 mmHg。腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹压痛、反跳痛，下腹为甚，轻度肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征（-），腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音减弱，约1次/分，未闻及血管杂音。泌尿系B超示：1.右下腹

33、炎性包块；2.双肾、输尿管、膀胱未见异常。尿常规未见异常。住院经过：入院后完善各项辅助检查，积极术前准备，于2011-07-18 06：40开始至2011-07-18 07：45止在硬膜外麻醉下行剖腹探查术、阑尾切除术、美克憩室切除术、取活检术，术后病理检查回示：（回肠）美克尔氏肠憩室；急性单纯性阑尾炎；（肠系膜）淋巴结炎性反应性增生。予头孢匹胺、奥硝唑联合抗感染，氨甲环酸止血，补液等对症支持治疗。出院情况：现患者未诉腹痛，精神、饮食、睡眠可，二便正常。无腹胀、恶心、呕吐等不适。查体：T：36.5 P：80次/分 R20次/分 Bp：110/70 mmHg。腹平软，未见肠型及蠕动波，切口达甲级愈合，腹腔引流管口处敷料干燥，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音3次/分。王恩副副主任医师查看病人后指示：继续予抗感染等巩固治疗。患者及家属强烈要求出院，相关事项已向其交代，一切后果自负，签字为凭。请示王恩副副主任医师后，予以办理。出院诊断：1.弥漫性腹膜炎；2.急性单纯性阑尾炎；3.回肠美克尔氏憩室。手术名称：剖腹探查术、阑尾切除术、美克憩室切除术、取活检术出院劝告：1.引流管口处隔日换药；2.加强营养；3.不适随诊签名 朱睿骅填送日期：2011-07-26