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1、建筑能效（绿色建筑）测评与标识申请表项目名称：申请单位：（盖章）申报时间：填表说明一、申请书一律采用A4规格的纸和方正仿宋字体打印，一式四份。若内容填写不完，可加附页。二、申请书由建设单位负责填写；表中内容应与实际情况相符，且内容必须客观、真实、有效。一、项目基本情况项目名称项目地址子项目名称总建筑面积居建万m2公建万m2总计万m2建设单位传真通讯地址邮编负责人电话手机联系人电话手机设计单位联系 电话施工图 审食机构联系 电话施工单位联系 电话监理单位联系 电话单栋建筑名称建筑类型新建改建扩建（选项打V）居住建筑 公共建筑（选项打V ）建筑面枳万m2层数申请测评 类型建筑能效： I级 !级 !
2、级（单选项V ）是否执行建筑节能（绿色建筑）相关标准中建筑环境与资源综合利用的内容：是否（单选项V ）项目审批及审蛰时间通过初步设计审批时间年月日通过施_1图设计审食时间年月日施工图设计备案时间年月日绿色建筑设计标识发放时间年月日建筑节能（绿色建筑）工程验收年月日备注说明建筑能效部分主要技术措施建筑围护结 构墙体幕墙门窗屋面地面店面熔角巾宓卜空与.底面接触土壤：毗邻不米暖空间：毗邻采暖空间：供暖、通风与 空调、空调与集中供暖通风与空调供暖系统冷 热源及管网空调与供暖 系统冷热源 及管网电气动力配电照明可再生能源建筑应用口地源热泵系统太阳能光热系统太阳能光伏系统其他监测与控制建筑环境与资源利用部
3、分主要技术措施（单栋）节地与室外环境节水与水资源利用节材与材料资源利用室内环境注：1、本表按申请建筑能效（绿色建筑）测评的单栋建筑进行填写；2、若单栋建筑包含居住建筑与公共建筑，居住建筑（部分）与公共建筑（部分）应分别进行填写；3、未执行建筑节能（绿色建筑）相关标准中“建筑环境与资源综合利用”内容的，“建筑环境与资源利用 部分主要技术措施（单栋）”不填写。建筑能效（绿色建筑）测评标识项目情况表（全面测评）建筑_L程名称所含全部单栋建筑名称已建獭酸攵部分则评禾喇 环与资漏IJ脚栋溅平合建筑类型新建改建扩建（选项打V）口居住建筑 公共建筑（选项打。）总建筑面积万n?通过初步设计审批时间年月日建筑环
4、境与资源利用部分主要技术措施（全面）节地与室外环境节水与水资源利用节材与材料资源利用注：1、未执行建筑节能（绿色建筑）相关标准中“建筑环境与资源综合利用”内容的，本表不填写；2、本表按申请建筑能效（绿色建筑）测评的建筑工程项目（对应初步设计审批意见）进行填写；3、进行最后一栋或几栋建筑的建筑环境与资源综合利用单栋测评时以及建筑工程项目同时申请建 筑环境与资源综合利用单栋测评和建筑环境与资源综合利用全面测评时，应填写本表。建筑能效（绿色建筑）测评标识项目绿色建材与绿色施工情况表单栋建筑名称建筑类型新建改建扩建（选项打，）口居住建筑 公共建筑（选项打V ）建筑面枳万m2层数绿 色 建 材 应 用情
5、 况序号种 类产品类型应用证明备注是否使用绿色 建材绿色建材评 价标识等级1预拌混凝土口常规品、特制品口一星级； 二星级； 三星级； 口无。2预拌砂浆口砌筑砂浆、抹灰砂浆、地面砂浆一星级； 二星级； 三星级； 口无。3建筑砌块口烧结多孔砖和多孔砌块、口烧结空心 砖和空心砌块、口蒸压加气混凝土砌 块、口轻骨料混凝土小型空心砌块、口 其他踽 一星级； 二星级； 三星级； 口无。4建筑节能玻璃口隔热涂膜玻璃、中空玻璃、低辐射 镀膜玻璃、吸热玻璃、真空玻璃、口 其他口1一星级； 二星级； 三星级； 口无。5保温板材发泡水泥保温板、玻化微珠无机保 温板、岩楠板、其他日1一星级； 二星级； 三星级； 口无
6、。绿 色 施I 执 行 情 况序号主要指标是否实施备注1建立绿色施工管理体系和管理制度，实施目 标管理。口-i2在施工组织设计或施工方案中应有绿色施工 的专门章节，应包括施工管理和四节一环 保内容。日-i3有材料优选、合理利用的技术方案。噌4施工现场应有节水与水资源利用的计量考核 记录。噌5对主要耗能施工设备的电能、燃油等能源使 用情况定期进行能耗计量核算。口-S注：1、本表按申请建筑能效（绿色建筑）测评的单栋建筑进行填写；2、若单栋建筑包含居住建筑与公共建筑，居住建筑（部分）与公共建筑（部分）应分别进行填写;3、产品类型、应用证明、是否实施根据实际应用情况在对应“口中打J;4、绿色建材指纳入绿色建材评价标识目录且相关技术性能指标满足重庆市绿色建材分类评价技 术导则和重庆市绿色建材分类评价技术细则要求；绿色建材评价标识等级指经国家或市城乡建设主 管部门授予发布的标识等级。