同意安装充电桩证明申请表.docx

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同意安装充电桩证明申请表申请人/单位联系电话身份证件号码充电桩安装地址建筑或用地面积建筑或用地范围东至南至西至北至用电项目说明本人/单位已清楚电动汽车充电基础设施建设应符合国家有关法律、 法规、技术标准、道路交通、消防安全、供用电安全、环境保护等要求 及违反要求的后果，本人自愿承担安装和使用充电桩及其附属设施所产 生的责任，申请在上述地址安装 支电动汽车充电桩，容量 KWo 承诺如因充电设施及停车位置占用公共场所产生纠纷或违法责任由本人 /单位负责，如充电桩设施建设被认定为违法的，自愿根据行政主管部门 的要求拆除或改建。申请人/单位签章：日期：村（居）委会 意见口同意不同意签章：日期：