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编号:核工程技术实验中心开放实验室预约申请表申请人姓名申请人单位院（系）专业申请者学号指导教师姓名指导教师单位同组成员实验名称或 课题名称实验性质（在右边对应选项上 打 “ J ”）自选实验项目型、学生参与科研型、学生科技活 动型、学生毕业设计（论文）型等、其他实验结果形式（在右边对应选项上打 “ J ”）提交实验报告 鉴定书、图片资 料、论文等所需时间（小时）预约实验 起止时间安全危险预测所需实验室所 需 仪 器仪器名称规格数量所需试剂材料试剂材料 名称规格数量单价总价合计实验室意见：实验中心主任签字：年 月曰系意见（外单位申i青者预约时缶填该项）:系领导签字：年 月曰说明：1、所需时间（小时）：指在实验室中完成实验项目所需要的总学时数。2、预约实验起止时间：指申请人申请实验开始至实验结束时间。如：2015年3月4日一3月20日。3、开放实验预约回执单由所需实验室值班老师填写后交给申请人保管，申请人凭此回执单进行实验。4、编号由值班教师填写，由预约当日加序号组成，如2015年3月10日第5个预约，编号为。开放实验预约回执单（请沿虚线撕下）编号：申请人姓名申请人单位院（系）专业申请者学号指导教师姓名指导教师 单位课题名称或 实验项目名称预约实验起止时间安排场地安排日期实验室值班教师签名: