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河南省大学生校外实践教学基地立项建设项目验收认定申请表基地名称：基地类别：申请高校：（盖章） 参与高校：（盖章） 依托单位：（盖章） 所属行业：基地负责人（高校）：基地负责人（企事业单位）：填报日期：河南省教育厅制一、基本情况基地名称基地依托单位依托单位地址基地建立时间基地所面向的 主要高校建设期接纳实 践学生人数建设期接收毕 业生就业人数基地依托单位 基本情况法人代表联系人联系人 电话联系人所在 部门及职务单位性质主管单位基地 建设 高校 负责 人情 况姓名性别出生 年月民族单位 职务专业技 术职务历位 学学毕业 院校通讯 地址邮编电子 邮箱联系电话基地 建设 参与 人情 况姓名职称学历专业工作单位承担任务签名二、基地建设工作报告（限1000字）（基地建设内容完成情况；基地条件建设和经费保障情况；基地建设中存在的问题与 改进措施。）三、基地建设成效（限1500字）（基地落实立德树人根本任务、健全组织管理体系、完善协同育人机制、改革校外实 践教学模式、建设专兼结合师资队伍、建立开放共享机制、保护学生权益等方面的建 设成效。）四、学校自评意见（对基地建设的任务、目标、方法，成效、应用推广价值等进行评价。可另附页。）负责人签名:（公章）日期:五、省教育厅验收认定意见（公章）日期: