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1、工伤事故伤残补偿协议书协议书编号：兹有：用人单位（以下简称合约甲方单位机构），与其 单位职工（男女，出生年月日：，身份证号码:,户籍公司正式正式合约生效方法：,籍贯：。）（以下简称合约乙方单位机构）自 年 月日起开始发生劳动协议合同协议关系。20 年 月 日 分，合约乙方单位机构在工作期间发生工伤事故，其结果 受到伤害。事故发生后合约甲方单位机构立即对合约乙方单位机构采取了积极的医 救措施，并已承担了合约乙方单位机构医疗期间所发生的所有医 疗、护理及其他相关费用。20年 月 日， 劳动和社会保障分局依法出具了工伤认定决定书。合约乙方单位机构工伤医疗期届满后， 20 年 月 日经榆林市劳动能力鉴
2、定委员会依法鉴定为劳动功能障碍（伤残）级。并于20 年 月日送达榆林市劳动能力鉴定结论至合约乙方单位机构。 合约乙方单位机构对其鉴定结论无异议，决定不申请重新鉴定基 于合约乙方单位机构主动提出相关要求。因此，双方协定 劳动协议合同协议关系。双方现依法就合约乙方单位机构劳动 功能障碍（伤残）级补偿达成如下一致条款，并特签订本协 议，以资共同信守。第一条：合约乙方单位机构确认：在签署本协议前，合约 甲方单位机构已经承担支付了合约乙方单位机构医疗期间所发 生的所有医疗、护理及其他相关费用。第二条：合约甲方单位机构于本协议签署之日起三日内， 一次性支付 工伤待遇，该款项之金额合计为(RMB)元(仟 佰
3、 拾 整)。合约乙方单位机构收到相应款项后应签署收款凭据;否则合约甲方单位机构有权拒绝支 付。第三条：合约乙方单位机构同意在劳动协议合同协议期满 或本人提出解除劳动协议合同协议关系时，合约甲方单位机构一 次性支付工伤待遇，该款项之金额合计为(RMB)元 ( 万一仟 佰 拾 元 角分)，合约乙方单位机构收到相应款项后应签署收款凭据;否则合 约甲方单位机构有权拒绝支付。第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，合 约乙方单位机构不再向合约甲方单位机构主张其本次工伤依法 可获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤 待遇权利，双方之间无其他纠葛。第五条：本协议自双方代表本相关本次项目联系相关公司 正式正式合约生效方法之日起正式合约生效。本协议一式三份， 双方各执一份，由合约甲方单位机构向有关机构部门机构备案一 份。用人单位（合约甲方单位机构）:代表：（本相关本次项目联系相关公司正式正式合约生效方法）签署日期：20年 月日劳动者（合约乙方单位机构）：（本相关本次项目联系相关公司正式正式合约生效方法）签署日期：20年 月日