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1、工伤事故伤亡赔偿协议书合约甲方单位机构：甘肃省定西岷县灾后重建第五中学施工 相关本次项目部施工劳务相关相关本次项目人：性别：民族：身份证号码：合约乙方单位机构：姓名（伤亡者直属亲属：女儿）：性别：民族：身份证号码：事故原因及经过，（伤者姓名：，身份证号 码：）系合约甲方单位机构雇佣工人，2015 年3月16日进本工地施工，在2015月4月7日在施工过程 中因本人不慎，让楼上掉下砖块砸伤头部，合约甲方单位机 构及时快速地送至岷县人民医院抢救，因病情严重当时医生 建议转兰州医院，合约甲方单位机构及时送至兰州大学第二 医院抢救、手术，但最终未能治愈。因病情因素，合约乙方 单位机构跟医院多次协商同意放
2、弃治疗。为妥善处理善后事宜，依据有关法律、法规，现甲、乙 双方就伤亡赔偿问题在平等协商、互谅、互让的基础上，本 着公平、合理、自愿的原则自愿达成如下协议：1、合约甲方单位机构支付合约乙方单位机构家属共计 人民币;该费用包括，但不限于丧葬费、死亡赔偿金、抚慰金、 子女抚养费、父母的赡养费、理赔费用等。2、该费用的分配正式正式合约生效及数额由合约乙方 单位机构自行协商，与合约甲方单位机构无关，除上述费用 外，合约乙方单位机构不得再向合约甲方单位机构或任何第 三方主张任何赔偿或补偿费用。该费用总额如大于相关法 律、法规规定的各项赔偿总额，视为合约甲方单位机构对合 约乙方单位机构的慰问。该费用总额如小
3、于相关法律、法规 规定的各项赔偿总额，视为合约乙方单位机构放弃自身相关 实体权力或免除合约甲方单位机构或任何第三方的赔偿业 务。3、合约乙方单位机构声明在签署本协议时，已清楚了 解自己在协议中的权力和义务，已就协议中所涉及的法律问 题及其它问题已咨询相关专业人士，不存在欺诈、胁迫，显 示公平的情形。4、合约乙方单位机构收到赔偿款后，此事处理就已告 终结，合约乙方单位机构及亲属不得以任何理由再向合约甲 方单位机构主张任何权力。本协议签订后再无其它争议，任何一方不得反悔，合约 缔结双方自本相关本次项目联系相关公司正式正式合约生 效方法之日起，发生法律效力，本协议一式4份，共2页， 具有同等法律效力。合约甲方单位机构执两份，合约乙方单 位机构执一份，证人执一份。合约甲方单位机构本相关本次项目联系相关公司正式 正式合约生效方法：（本相关本次项目联系相关公司正式正式合约生效方法按手印）乙方：（本相关本次项目联系相关公司正式正式合约生效方法按手印）证人：（本相关本次项目联系相关公司正式正式合约生效方法按手印）签订规定时间：2015年 月日