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1、公证员变更执业机构申请表（填写式样）变更执业机构申请人： 刘X X申请变更类别：进京执业、出京执业或本地执业原执业机构名称:义X市X X公证处拟任用执业机构名称：X义市X X公证处北京市司法局制填表日期 X义XX年X义月义义日填 表 说 明1、此表一式两份,由本人如实用黑色钢笔或签字笔正楷填写;居民身份证复印件申请人的居民身份证正、反两面复印在1张B5纸上,将复印件粘贴于表格内。户 籍 证 明将户口本首页及本人信息所在页用B5纸复印后,将复印件粘贴于表格内，多页时左侧对齐粘贴。人事档案存 放情况 证 明将申请人的人事档案存放机构出具的证明材料及复印件粘贴于表格内。法律职业资格证书或公证员统一考
2、试合格证书复印件将法律职业资格证书或公证员统一考试合格证书用B5纸复印后,将复印件粘贴于表格内，多页时左侧对齐粘贴。公证员 执业证 收 缴 证 明外地进京执业的，将原执业所在地省级司法行政机关收缴公证员执业证书的有关证明材料及复印件粘贴于表格内。户籍所在地公安机关出具的申请人未受刑事处罚的证明 （外地进京）外地进京执业的，将户籍所在地公安机关出具的未受刑事处罚的有关证明材料及复印件粘贴于表格内。原执业机构所在地省级司法行政机关的变更核准文件外地进京执业的，将原执业机构所在地省级司法行政机关的变更核准文件及复印件粘贴于表格内其它需要提供的证明材料。2、封面“申请变更类别” 一栏请根据实际情况在“
3、进京执业”、“出京执 业”和“本市执业”三类中选择一项进行填写；3、提供6张二寸蓝底彩色照片（着公证员春秋制服，佩戴公证员徽章，三 份申请表上各贴一张照片，其余附上）；4、各类文件均需提供原件审核，复印件归档。复印件一律用B5纸张粘贴 于表格内相应位置；5、如遇项目无相关内容填写时，请在对应位置填“无”。个人基本情况姓名刘X X性别X出生日期X年X月 X FI本人近期 二寸正面 免冠蓝底 彩色照片籍贯X X民族X族健康状况X X身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX原户籍地XX市XX区XXXX现户籍地XX市XX区XXXX所属党派X X加入时间义年义月担任职务X X社会任职XXX任职时间X
4、年义月担任职务X X毕业院校X X X X所学专业X X最高学历X X最高学位义X学位掌握何种外语XXX掌握程度X X家庭通信地址XXXXXXXXXXXXX邮政编码X X X X人事档案存放地XXXXXXXXXXXXX存档号XXX公证员统一考试合格证书编号xxxxxxxxxx取得时间X年义月公证员资格证书编号xxxxxxxxxx取得时间X年X月法律职业资格证书编号XXXXXXXXXXXXX取得时间X年义月公证员任命文件编号XXXXXXXXXXXX发文机关XXX原公证员执业证编号XXXXXXXXXXXXX颁发原执业证机关XXXXXXXXXXXX颁证时间X年义月涉外公证业务统一考试合格证书编号X
5、X X X X X X取得时间X年X月曾执业的公证机构XXXXXXXXXXXX起止时间X年X月至X年V日曾执业的公证机构XXXXXXXXXXXX起止时间X年X月至义年 v H曾执业的公证机构XXXXXXXXXXXX起止时间X年义月至义年V日曾执业的公证机构XXXXXXXXXXXX起止时间X年X月至X年V日公证员职称级别XXX取得时间X年X月其他专业职称级别XXX取得时间X年X月学习经历（自初中起）X年X月至X年X月 XX小学X年X月至义年X月 XX中学X年义月至X年X月 XX大学XX系工作经历义年X月至义年X月 XX公司 担任xxX年X月至X年X月 XX公证处 担任XX奖惩情况X年X月获得XX
6、奖励X年X月得到XX处罚包括申请人的自然情况，变更执业机构的原因等。申请人：XXXX X年X X月X X日原执业 公证机 构意见原执业机构简要说明申请人在公证处期间的综合情况，根据申请 人变更执业机构的实际原因，给予是否同意申请人变更执业机构的意 见。公证机构（印章）X义年X X月X义日原执业公证机构所在地区县司法局意见根据申请人变更执业机构的实际原因，给予是否同意接受申请人 变更执业机构的意见。（盖章）X X 年 X X月 X X H拟任用公证机构推荐书根据申请人变更执业机构的申请，给予是否同意接收申请人到本公证机构执业的意见。公证机构（印章）X X年X X月义义日拟任用公证机构所在地区县司法局意见根据申请人变更执业机构的申请，给予是否同意接收申请人到本区县所辖公证机构执业的意见。（盖章）X X年义义月X X日市司法局意（盖章）年 月 日