医疗保障协议医师申请登记表.docx

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*市*区医疗保障协议医师申请登记表姓名许龙性别联系 电话粘贴照片处 （一寸）科室专业中西医职称助理身份证号执业证书编码所在执业注册地点的定 点医疗机构名称医师个人申请：本人申请成为*市医疗保障协议医师，按照*市医疗保障协议医师管理办 法及*市医疗保障协议医师管理实施细则的有关规定，认真履行医保医 师服务协议，并按上述规定的义务及责任，为参保人员提供合理、必要的医疗 服务。申请医师签名：20* 年9 月 2日定点医疗机构意见：单位（盖章）年 月日医保经办机构意见：单位（盖章）年月 日医保经办机构意见：单位（盖章）年月 日填表说明：1.本表由定点医疗机构统一汇总，编号栏按自然数顺序编码；2.附执业（助理）医师资格证书或乡村医生相关证书复印件及专业技术职 务资格证书复印件。