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高处安全作业卡作业单位作业地点作业票编号作业内容作业高度作业级别作业人开工时间自 年 月 日时 分至 年 月 日时分危 险、 有害 因素 识别物体打击车辆伤害机械伤害起重伤害触电淹溺灼烫火灾高处坠落坍塌噪声振动粉尘噪声中毒窒息其它伤害序号主要安全措施确认人签名1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴安全带4作业人员携带有工具袋5作业人员佩戴A.过滤式呼吸器B.空气式呼吸器6现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程7垂直分层作业中间有隔离设施8梯子或绳梯符合安全规程规定9在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上10局处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯1130m以上进行高处作业配备通讯、联络工具12传递工具工件要用捆绑等方式，无安全措施不得从高处抛。其它补充安 全措施方虹单位负责见工程师或技术员意见分管专业负责人意见项目经理审批意见验收情况：验收人签名：完工验收时间：年 月 日时分