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1、颈椎病【案例】李某，男，42岁，教师。有颈背痛史约2年。颈背痛常因受寒、劳累、睡姿不佳或长期伏 案发生。昨日因长期伏案而未活动导致颈部拘急疼痛，双侧肩胛骨至上臂牵掣性疼痛，肌肉 酸胀刺痛、沉重，伴头晕、手指麻木、双上肢蚁走感、双眼视物模糊等症，服药物效果不好， 遂来针治。检查：颈部压痛，颈27棘突旁肌肉僵硬，双侧肩关节外展、后伸受限，患者呻吟，表情 痛苦，舌暗红，苔白，脉弦涩。西医诊断：神经根型颈椎病；中医诊断：颈痹，证属劳伤血瘀。取穴：颈夹脊、天柱、风池、后溪、申脉、曲池、合谷；斜刺使针感向肩部传导，血海穴加 温针灸。颈肩部穴位轮流行针。针后15min,疼痛稍缓，留针30min。以上治疗每日
2、1次，3次治疗后，颈部疼痛基本好转，嘱其继续针灸以巩固疗效，连续治疗 10次后，症状完全消失，终止治疗。【临床诊疗思路】（一）主症分析患者主症为颈背刺痛，从部位来看疼痛处于颈后部，并存在肩胛部的牵掣性疼痛，又伴有头 晕、手指麻木、双上肢蚁走感等症状，故应诊断为颈痹。颈椎病患者的头晕症状，应与耳源性眩晕（如前庭功能紊乱、听神经瘤等）、脑源性眩晕和 眼源性眩晕相鉴别。此外同样是颈肩上肢痛，也要与落枕、肩周炎、胸廓出口综合征、风湿 性关节炎、风湿性肌炎等相区别。（二）诊断与鉴别诊断颈椎病是由于颈椎间盘退行性改变及其继发病理改变，如骨质增生、颈项韧带钙化等，刺激 或压迫周围肌肉、脊神经根、血管、脊髓，
3、出现相应临床表现，如疼痛、头晕、肢体感觉和 运动障碍等，中医多称之为“颈痹”。目前，西医根据颈椎周围受累组织的不同，将其分为颈型、神经根型、椎动脉型、脊髓型、 交感神经型、混合型等几种类型。通常每种类型的诊断和鉴别诊断，均可通过颈椎的物理检 查和颈椎影像学检查加以明确。1.颈椎的物理检查（1）前屈旋颈试验：令患者颈部前屈，嘱其向左右旋转活动。如颈椎处出现疼痛，表明颈 椎小关节有退行性变；如患者出现头晕，表明椎基底动脉供血不足。（2）椎间孔挤压试验（压顶试验）：令患者头偏向患侧，检查者左手掌放于患者头顶部，右 手握拳轻叩左手背。若患者出现肢体放射性痛或麻木，提示有脊神经根的损害；严重时，检 查者
4、用双手重叠放于头顶、间下加压，即可诱发或加剧症状。当患者头部处于中立位或后伸 位时出现加压试验阳性称之为Jackson压头试验阳性。（3）臂丛牵拉试验：患者低头，检查者一手扶患者头颈部，另一手握患肢腕部，做相反方 向牵拉。若患者感觉有放射痛或麻木，即为臂丛牵拉试验（Eaten试验）阳性。如牵拉同时 再迫使患肢做内旋动作，则称为Eaten加强试验。（4）上肢后伸试验：检查者一手置于患者健侧肩部起固定作用，另一手握于患者腕部，并 使其逐渐向后、外，呈伸展状，以增加对颈神经根牵拉。若患肢出现放射痛，表明颈神经根 或臂丛有受压或损伤。2.颈椎病的X线检查正常50岁以上的男性,60岁以上的女性约有90%
5、存在颈椎椎体骨赘（俗 称骨刺）。故即使有X线平片改变，患者也不一定有相应临床症状。现将与颈椎病有关的X 线所见分述如后。（1）正位：观察有无寰枢关节脱位、半脱位，齿状突有无骨折或缺失。第7颈椎横突有无 过长，有无颈肋。钩锥关节及椎间隙有无增宽或变窄。（2）侧位1）曲度的改变：观察颈椎变直、生理前屈消失或反弯曲。2）骨赘：观察椎体前后缘骨赘及韧带钙化情况。3）椎间隙变窄：椎间盘可以因为髓核突出，椎间盘含水量减少发生纤维变性而变薄，表现 在X线片上为椎间隙变窄。4）颈椎滑脱：颈椎间盘变性后，椎体间稳定性下降，椎体往往发生半脱位，或者称之为滑 椎。5）项韧带钙化：项韧带钙化是颈椎病的典型病变之一。（
6、3）斜位：摄颈椎左右斜位片，主要用来观察椎间孔的大小以及钩椎关节骨质增生的情况。3 .颈椎病的CT检查CT业已用于诊断椎弓闭合不全、骨质增生、椎体爆破性骨折、后纵韧带 骨化、椎管狭窄、脊髓肿瘤所致的椎管扩大或骨质破坏等。此外，由于横断层图像可以清晰 地见到硬膜鞘内外的软组织和蛛网膜下腔，故能正确地诊断椎间盘突出症、神经纤维瘤、脊 髓或延髓空洞症，对于颈椎病的诊断及鉴别诊断具有一定的价值。4 .颈椎病的肌电图检查不论是颈椎病还是颈椎间盘突出症都可使神经根长期受压而发生变 性，从而丧失对相关肌肉的支配作用，导致这些肌纤维产生自发性收缩。因此，在一侧或两 侧上肢肌肉中出现纤维电位，偶尔出现少数束颤位
7、。颈椎病患者的肌电图表现为主动收缩时, 可以出现波数减少和波幅降低；而颈椎间盘突出症患者的肌电图改变多为一侧上肢，且呈明 显的节段分布特点。（三）辨证分析本例患者既往有颈背痛史约2年，此久病致瘀也。瘀血阻络则局部刺痛，且痛处固定不移; 经络不畅，则手指麻木、双上肢蚁走感；过劳则耗伤气血，则头晕、双目视物模糊，结合舌 脉，故辨证为劳伤血瘀型，当与风寒痹阻型、肝肾阴虚型相鉴别。风寒痹阻：有明显的感受风寒史，且疼痛遇风寒加重，得温缓解，伴肢体麻木发冷，肩臂酸 楚，畏风恶寒，苔薄白，脉浮紧。肝肾亏虚：颈肩部酸痛，四肢麻木乏力，劳累后加重，休息后减轻，或伴头晕耳鸣，腰膝酸 软，盗汗，舌红，少苔，脉细弱。
8、（四）治疗方案1.治疗原则活血通络。取局部月俞穴为主，针用泻法，可加灸。2,针负处方颈夹脊（平补平泻，可灸）、天柱（平补平泻，可灸）、风池（泻）、后溪（补）、 申脉（补）、曲池、合谷。其中，风池、颈夹脊、天柱可疏通局部气血而止痛；后溪又为八脉交会穴之一，与督脉相通， 而后溪与天柱分属手足太阳经，二穴配伍可疏通太阳、督脉经气，通络止痛。申脉亦为八脉 交会穴之一，足太阳经远端经穴，通阳踽脉，与后溪二穴上下相配，功在疏导颈项、肩胛部 气血；阳明多气多血，故选曲池、合谷疏通上肢气血；诸穴远近相配，共奏祛风散寒、舒筋 活络、理气止痛之功。案例中，患者既为劳伤血瘀，则颈夹脊施以温针灸，以温通经络，行气止痛
9、，此寒瘀者温之 之法。其他局部穴可施泻法，以理气止痛，至3次治疗后，则疼痛基本消失。3 .其他疗法（1）刺络拔罐法：取局部压痛点、颈夹脊、大椎、大杼、肩中俞、肩外俞，先用皮肤针叩 刺出血，再加拔火罐。每周1次。（2）穴位注射法：取大杼、肩中俞、肩外俞、天宗。根据中医辨证，可分别选用当归注射 液、丹参注射液、红花注射液或参附注射液等，也可选用1%的盐酸普鲁卡因或维生素B1、 维生素B12注射液，每穴注射0.51ml,隔日1次。（3）耳针：取颈椎、肩、颈、神门、交感、肾上腺、皮质下、肝、肾。每穴选用34穴, 毫针刺法，或埋针法、压籽法。【按语】（一）病证识别颈痹的发生常与伏案久坐、跌仆损伤、外邪侵
10、袭或年迈体弱、肝肾不足等有关。本病病位在 颈部筋骨，与督脉、手足太阳经、少阳经脉关系密切。其基本病机是筋骨受损，经络气血阻 滞不通。颈部感受风寒，气血闭阻；或劳作过度、外伤，损及筋脉，气滞血瘀；或年老肝血 亏虚、肾精不足，筋骨失养，皆可使颈部经络气血不利，不通则痛。（二）疗效特点及影响因素针灸治疗颈椎病，能有效缓解局部疼痛、上肢放射性痛或麻木感、头晕等症状。但由于刺激 或压迫的组织不同、程度的差异，以及选穴和针灸操作上的差异，患者的疗效可能出现差异。 一般而言，针灸治疗对于颈型、神经根型、椎动脉型的颈椎病效果不错，脊髓型和交感神经 型颈椎病的针灸疗效较差。颈椎病临证取穴主要为局部月俞穴，如阿是
11、穴、颈椎夹脊穴。一般而言，颈型颈椎病以阿是穴 为主；神经根型颈椎病则以阿是穴、颈椎夹脊穴和上肢手三阳经穴为主，如颈8脊神经根受 压，除选用颈7胸1夹脊穴外，还常配伍肩贞、小海、养老、后溪等手太阳经月俞穴；椎动 脉型颈椎病则以阿是穴、颈百劳、风池、风府等穴为主。若适当配合牵引推拿、药物外敷等 治疗方法，则疗效更佳。（三）预后和调养颈型、神经根型、椎动脉型颈椎病针灸治疗预后较好。但患者应改变日常生活、工作中的头、 颈、肩的不良姿势，避免其长时期处于一种体位，并适当加强颈椎功能锻炼。枕头高低要适中，故平时注意正确的睡眠姿势；注意颈部保暖，避免风寒之邪侵袭。【古代经验】（1）颈项拘急引肩背痛，取后溪、承浆、百会、肩井、中渚。（针灸大全）（2）头强项硬刺后溪。（扁鹊神应针灸玉龙经）（3）大风颈项痛，刺风府。（素问骨空论篇）