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江苏省卫生健康委行政许可申请表申请项目 申请单位 申请日期江苏省卫生健康委员会制填表说明一、本表用于申请江苏省医疗机构变更注册登记。二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附 材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号 字）或复印。四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装 订成册，并加盖骑缝印。五、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料送交江苏省卫生厅行政许可受理服务中心。医疗机构变更注册登记申请申请单位医疗机构地址邮编联系人申请变更项目电话所附材料：（请在所提供材料前的口内打“ V ”） 1、江苏省医疗机构变更登记申请表； 2、医疗机构申请变更登记注册书（样版可下载）； 3、医疗机构执业许可证正副本； 4、变更项目有关的证明文件、材料。本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、 标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所 造成的一切后果。申请单位（签章）法定代*:负责人（签字）年 月 日年 月 日