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1、特种拨备现场安全监督检查记录表依据“市监特设发(2022)59号和市监特设(司)函(2023)36号文件”对其附件4进行调整，具体内容见附表。序 号检查项目检查内容检查结果备注符 合不 符 合无 此 项1使用标志 及安全标 志设备按要求办理使用登记并将使用标志 置于显著位置。V2进站口设乘客须知。V3站台按规定设上下车线、禁止线等安全标 志。V4吊篮、吊箱内有安全说明。V5检验情况设备在检验有效期内。V6作业人员作业人员具有有效证件，且在显著位置公不OV7通信装置站房之间有专用电话，且至少有一条外线 电话，并能保持通讯可靠。V8沿线广播系统有效。V9应急救援有应急救援装备，并按照要求开展应急救
2、 援演练。V10运行及维 保情况按规定进行设备运营前试运行检查、日常 检查和维护保养、定期自行检查。V注：1.检查结果在“符合” “不符合”和“无此项”相应项目栏中划；2.检查需要说明的在“备注”栏填写。2-8大型游乐设施单位常规监督检查项目表序 号检查项目检查内容检查结果备注符 合不 符 合无 此 项1使用标志设备按要求办理使用登记并将使用标志 置于显著位置。V2及安全标设有显著的警示标志。V3志进出口设有显著的乘客须知和身高标尺 等安全标志。V4检验情况设备在检验有效期内。V5作业人员作业人员具有有效证件，且在显著位置公不OV6安全保护抽查配备的安全带、安全压杠等乘客束缚 装置，应当完好有
3、效。V7装置抽查座舱舱门锁紧装置，应当完好有效。V8应急救援按照要求开展应急救援演练。V9运行及维 保情况按规定进行设备运营前试运行检查、日常 检查和维护保养、定期自行检查。V注：1.检查结果在“符合” “不符合”和“无此项”相应项目栏中划“；2.检查需要说明的在“备注”栏填写。序 号检查项目检查内容检查结果备注符 合不 符 合无 此 项1使用标志 及安全标 志设备按要求办理使用登记并将使用标志 置于设备的显著位置。V2悬挂有效牌照。73设置安全警示标志。V4检验情况设备在检验有效期内。V5作业人员作业人员具有有效证件。V6安全装置车辆的照明系统和仪表盘正常。V7车辆的行车、驻车制动系统有效。
4、V8有能发出清晰声响的警示装置（如喇叭）。V9车辆后视镜有效。V10按要求配备灭火器（仅观光车辆）。V11按要求配置安全带（仅坐驾式车辆）。V12紧急断电开关有效（仅电动车辆）。V13视频监控装置有效（仅观光列车）。V14运行及维 保情况按规定进行定期自行检查和维护保养。V15非公路用旅游观光车辆在上下车站点处 明示行驶路线图。V注：1.检查结果在“符合” “不符合”和“无此项”相应项目栏中划；2.检查需要说明的在“备注”栏填写。序号检查项 目检查内容检查结果备注符合不符合无此项1许可资 格许可证在有效期内。V2现场抽查时未发现超范围充装。V3作业人 员现场作业人员持有有效证件。V4质量安 全
5、管理有充装前后检查记录。V5按安全技术规范要求建立并使用移动式压力 容器充装质量追溯信息系统。V6设备条 件所使用压力容器、工业管道按规定办理使用登 记。V7所使用压力容器、压力管道在定期检验有效期 内。V8所使用安全阀校验报告在有效期内，铅封完 好。V9所使用爆破片按照铭牌要求的期限定期更换。V10所使用装卸用管按要求实施了定期耐压试验。V11充装移 动式压 力容器 要求现场进入充装区域前按要求对移动容器进行 检查。V12充装前在指定位置停车、熄火、切断车辆总电 源，并采取防止移动容器滑动的有效措施。V13充装时在车辆正前方放置“正在充装”的警示 标志。V14按要求填写充装记录（介质、充装量
6、或者充装 压力等）。V注：1.检查结果在“符合”“不符合”和“无此项”相应项目栏中划；2.检查需要说明的在“备注”栏填写；3.本表由210移动式压力容器充装单位常规监督检查项目表代替。2-11气瓶充装单位常规监督检查项目表序 号检查项目检查内容检查结果备注符 合不 符 合无 此 项1许可资格许可证在有效期内。V2现场抽查时未发现超范围充装。V3作业人员现场作业人员持有有效证件。V4质里安全 管理有充装前后检查记录。V5按安全技术规范要求建立并使用气瓶充 装质量追溯信息系统。V6设备条件所使用压力容器、工业管道按规定办理使 用登记。V7所使用压力容器、压力管道在定期检验有 效期内。V8所使用安全
7、阀校验报告在有效期内，铅封 完好。V9所使用爆破片按照铭牌要求的期限定期 更换。V10按要求装设紧急切断系统。V11充装气瓶 要求气瓶按单位办理使用登记。V12所充装气瓶的基本信息按要求录入本单 位数据库（抽查）。V13已充气气瓶上的信息化标志、漆色符合规 定（抽查）。V14现场抽查时未发现充装超期未检、超过使 用年限气瓶、报废气瓶以及使用过的非重 复充装气瓶。V注：1.检查结果在“符合” “不符合”和“无此项”相应项目栏中划；2.检查需要说明的在“备注”栏填写。3.本表由211气瓶充装单位常规监督检查项目表代替。3特种设备检验、检测机构专项监督检查项目表序 号检查项目检查内容检查结果备注符
8、合不 符 合无 此 项1机构资质核准证在有效期内。V2不存在未经核准或者超出核准范围从事检 验、检测工作的情况（抽查）。V3执业人员关键岗位人员任职条件满足核准规则要求。V4持证人员数量满足核准规则要求。V5持证人员已办理执业公示（抽查）。V6未使用无证人员开展检验、检测工作（抽查）V7仪器设备仪器设备的配备满足核准规则要求。V8仪器设备已按规定进行检定或校准（抽查）。V9文件资料编制了检验检测细则或工艺或方案（抽查）。V10建有档案库，资料归档及时、齐全（抽查）V11检验检测 报告按照安全技术规范要求进行检验、检测（抽 查）。V12及时上报检验、检测工作中发现的严重事故 隐患（抽查）。V13
9、作风建设未发现存在利用检验工作故意刁难相关单 位的行为。V14按照安全技术规范规定的时间要求及时出 具检验报告（抽查）。V一15信息化检验机构、无损检测机构、电梯检测机构建 立了检验、检测信息管理系统。V16检验机构、电梯检测机构按照当地市场监管 部门的要求及时向使用登记管理系统上传V一序 号检查项目检查内容检查结果备注符 合不 符 合无 此 项检验检测数据。17完成监督检验、定期检验工作后，按规定向 特种设备管理平台上传特种设备检验数据 表。V18检验检测 现场检查检验机构在首次开展检验前按规定通报当 地市场监管部门。V19现场检验、检测时，持证人员数量满足安全 技术规范要求。V20现场检验
10、、检测的持证人员已办理执业公不OV21现场配备的仪器设备满足检验工作需要。V22现场配备的仪器设备已进行了检定或校准。V23有检验检测细则或工艺或方案。V24按照安全技术规范要求进行现场检验、检测 （抽查）。V25及时形成检验、检测记录。V26检验、检测记录填写规范。V27检验检测人员配备了安全防护用品。V注：1.检查结果在“符合” “不符合”和“无此项”相应项目栏中划“；2.检查需要说明的在“备注”栏填写；3.本表格供开展特种设备检验、检测机构专项监督检查工作参考。4特种设备安全监督检查记录表基本情况检查类别因常规监督检查口专项监督检查口证后监督检查其他情形检查日期2023年9月16日08时
11、00分至9月16日12时00分被检查 单位情况单位名称：XXXXX公司统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXX法定代表人（负责人）：XXX 安全管理负责人：XXX单位地址：XX路XX号XX联系人：XXX职务：经理联系电话：XXXX类别：口设计口制造口安装口改造口修理口维保口使用口充装口经 营口检验口检测其他抽查设备名称XXXVV使用登记代码 （产品编号）XXXVVV检查情况及发现的问题（注：如问题较多也可另附续页）理施 处揶口下达监察指令书口实施查封口实施扣押口其他被检查单位意见：*签名：XXX日期：2023年X月X日检查人员：XXX记录员：XXX日期：2023年义月义日序号检查项目检查
12、内容检查结果备注符合不符合无此项1行政许可许可证在有效期内。V2人员管理书面任命质量技术负责人。V3特种设备安全管理人员、检测人员、作业 人员等许可相关在岗人员的资格和数量 符合要求。4质量安全 责任落实书面任命质量安全总监和质量安全员，开 展培训并经考核合格。5制定特种设备质量安全风险管控清单 特种设备质量安全总监职责特种设备质量安全员守则等制度文件。V6建立并落实日管控、周排查、月调度等工 作机制。V7生产档案建立设计、制造、安装、改造、重大修理 档案。V8设计审批设计文件鉴定或设计单位许可符合要求V9档案抽查产品生产过程资料按要求存档。V10特种设备出厂资料、竣工资料移交记录按 要求存档
13、。11检验资料型式试验、锅炉产品能效测试、监督检验 资料齐全。12整改情况最近一次评审提出的整改项目均已按要 求整改并复评合格。V13生产情况 记录现场抽查生产记录和成品仓库中的产品， 未发现超出许可范围和许可有效期生产 的情形。V一14变更申请单位名称、住所、制造地址、办公地址改 变及时申请变更。V注：1.检查结果在“符合” “不符合”和“无此项”相应项目栏中划“ J ” ；2.检查需要说明的在“备注”栏填写；3 .本表代替1。2-r特种设备使用单位（安全管理）常规监督检查项目表序 号检查项目检查内容检查结果备注符合不符合无此项1设备档案所抽查设备办理使用登记。V2所抽查设备在检验有效期内。
14、V3按要求建立设备档案且档案齐全。V4所抽查设备按要求进行经常性维护保养 或者定期自行检查并有记录。V5有设备故障、异常情况处理记录。V6有事故隐患排查和整治记录。V7人员档案安全管理人员和作业人员证件在有效期 内，项目符合要求并办理聘用手续。V8有特种设备作业人员培训考核记录。V9机构及制 度按规定设置安全管理机构或配备专兼职 安全管理人员，并书面任命安全责任人。V10建立并实施安全管理制度和操作规程。V11制定事故应急（专项）预案并有演练记录。V12安全责 任落实书面任命安全总监和安全员，开展培训并 经考核合格。V13制定特种设备安全风险管控清单特 种设备安全总监职责特种设备安全员 守则等
15、制度文件。V14建立并落实日管控、周排查、月调度等工 作机制。V注：1.检查结果在“符合” “不符合”和“无此项”相应项目栏中划“ V2.检查需要说明的在“备注”栏填写；3.本表替代2-1。.目录1特种设备生产单位常规监督检查项目表321特种设备使用单位安全管理常规监督检查项目表422锅炉使用单位常规监督检查项目表523压力容器使用单位常规监督检查项目表624压力管道使用单位常规监督检查项目表72-5电梯使用单位常规监督检查项目表826起重机械使用单位常规监督检查项目表927客运索道单位常规监督检查项目表1028大型游乐设施单位常规监督检查项目表1129场（厂）内专用机动车辆使用单位常规监督检
16、查项目表11210移动式压力容器充装单位常规监督检查项目表12211气瓶充装单位常规监督检查项目表133特种设备检验、检测机构专项监督检查项目表144特种设备安全监督检查记录表16r特种设备生产单位常规监督检查项目表172-r特种设备使用单位（安全管理）常规监督检查项目表is210移动式压力容器充装单位常规监督检查项目表1921T气瓶充装单位常规监督检查项目表20210移动式压力容器充装单位常规监督检查项目表序号检查项 目检查内容检查结果备注符合不符合无此项1许可资 格许可证在有效期内。V2现场抽查时未发现超范围充装。V3作业人 员现场作业人员持有有效证件。V4质量安 全管理书面任命安全总监和
17、安全员，开展培训并 经考核合格。V5制定特种设备安全风险管控清单特 种设备安全总监职责特种设备安全员 守则等制度文件。V6建立并落实日管控、周排查、月调度等工 作机制。V7有充装前后检查记录。V8按安全技术规范要求建立并使用移动式压 力容器充装质量追溯信息系统。V9设备条 件所使用压力容器、工业管道按规定办理使 用登记。V10所使用压力容器、压力管道在定期检验有 效期内。V11所使用安全阀校验报告在有效期内，铅封 完好。V12所使用爆破片按照铭牌要求的期限定期更 换。V13所使用装卸用管按要求实施了定期耐压试 验。V14充装移 动式压 力容器 要求现场进入充装区域前按要求对移动容器进 行检查。
18、V15充装前在指定位置停车、熄火、切断车辆 总电源，并采取防止移动容器滑动的有效 措施。V16充装时在车辆正前方放置“正在充装”的 警示标志。V17按要求填写充装记录（介质、充装量或者 充装压力等）。V注：1.检查结果在“符合” 不符合和“无此项”相应项目栏中划“ v ”；2.检查需要说明的在“备注”栏填写。3.本表替代2-10。序 号检查项目检查内容检查结果备注符合不符合无此项1许可资格许可证在有效期内。V2现场抽查时未发现超范围充装。V3作业人员现场作业人员持有有效证件。V4质量安 全管理书面任命安全总监和安全员，开展培训并 经考核合格。V5制定特种设备安全风险管控清单特 种设备安全总监职
19、责特种设备安全员 守则等制度文件。V一6建立并落实日管控、周排查、月调度等工 作机制。V7有充装前后检查记录。V8按安全技术规范要求建立并使用气瓶充 装质量追溯信息系统。V9设备条件所使用压力容器、工业管道按规定办理使 用登记。V10所使用压力容器、压力管道在定期检验有 效期内。V11所使用安全阀校验报告在有效期内，铅封 完好。V12所使用爆破片按照铭牌要求的期限定期 更换。V13按要求装设紧急切断系统。V14充装气瓶 要求气瓶按单位办理使用登记。V15所充装气瓶的基本信息按要求录入本单 位数据库（抽查）。V16已充气气瓶上的信息化标志、漆色符合规 定（抽查）。V17现场抽查时未发现充装超期未
20、检、超过使 用年限气瓶、报废气瓶以及使用过的非重 复充装气瓶。V注：1.检查结果在“符合” “不符合”和“无此项”相应项目栏中划“j”；2.检查需要说明的在“备注”栏填写；3.本表代替2-11。序 号检查项目检查内容检查结果备注符 合不 符 合无 此 项1行政许可许可证在有效期内。V2人员管理书面任命质量技术负责人。3特种设备安全管理人员、检测人员、作业 人员等许可相关在岗人员的资格和数量 符合要求。V一一4生产档案建立设计、制造、安装、改造、重大修理 档案V5设计审批设计文件鉴定或设计单位许可符合要求。V6档案抽查产品生产过程资料按要求存档。V7特种设备出厂资料、竣工资料移交记录按 要求存档
21、。8检验资料型式试验、锅炉产品能效测试、监督检验 资料齐全。V9整改情况最近一次评审提出的整改项目均已按要 求整改并复评合格。V10生产情况记录现场抽查生产记录和成品仓库中的产品， 未发现超出许可范围和许可有效期生产 的情形。V11变更申请单位名称、住所、制造地址、办公地址改 变及时申请变更。V注：1.检查结果在“符合” “不符合”和“无此项”相应项目栏中划“；2.检查需要说明的在“备注”栏填写；3.本表由1特种设备生产单位常规监督检查项目表代替。序 号检查项目检查内容检查结果备注符 合不 符 合无 此 项1设备档案所抽查设备办理使用登记。V2所抽查设备在检验有效期内。V3按要求建立设备档案且
22、档案齐全。V4所抽查设备按要求进行经常性维护保养 或者定期自行检查并有记录。V5有设备故障、异常情况处理记录。V6有事故隐患排查和整治记录。V7人员档案安全管理人员和作业人员证件在有效期 内，项目符合要求并办理聘用手续。V8有特种设备作业人员培训考核记录。V9机构及制 度按规定设置安全管理机构或配备专兼职 安全管理人员，并书面任命安全责任人。V10建立并实施安全管理制度和操作规程。V11制定事故应急（专项）预案并有演练记录。V注：1.检查结果在“符合” 不符合和“无此项”相应项目栏中划“；2.检查需要说明的在“备注”栏填写；3.该表由21，特种设备使用单位安全管理常规监督检查项目表代替。序 号
23、检查项目检查内容检查结果备注符 合不 符 合无 此 项1使用标志设备办理使用登记并将使用标志置于设 备的显著位置。V2检验情况设备在检验有效期内。V3水（介） 质处理有水（介）质化验记录和定期水（介）质 化验报告。V4作业人员作业人员具有有效证件并办理聘用手续。V5安全及仪表液位（面）计有最高、最低安全液位标记。V6安全阀校验报告在有效期内，铅封完好。V7压力表检定证书在有效期内，封签完好。V8运行情况按要求及时填写运行、检修记录。V9现场检查时锅炉运行的压力、温度、水位 在额定参数范围内。V10节能管理有锅炉及其系统日常节能检查记录。V11按要求进行定期能效测试。V注：1.检查结果在“符合”
24、 不符合和“无此项”相应项目栏中划“；2.检查需要说明的在“备注”栏填写。序 号检查项目检查内容检查结果备注符 合不 符 合无 此 项1使用标志设备按要求办理使用登记并将使用标志 置于设备的显著位置。V2检验情况设备在检验有效期内。V3定期自行 检查情况按规定进行年度检查。V4作业人员作业人员具有有效证件并办理聘用手续。V5安全及仪表安全阀校验报告在有效期内，铅封完好。V6爆破片按照铭牌要求的期限定期更换。V7压力表检定证书在有效期内，封签完好。V8快开门联锁保护装置完整。V9运行情况现场检查时压力容器运行的压力、温度在 额定参数范围内。V注：1.检查结果在“符合”“不符合”和“无此项”相应项
25、目栏中划；2.检查需要说明的在“备注”栏填写。序 号检查项目检查内容检查结果备注符 合不 符 合无 此 项1使用标志工业管道办理使用登记。V2检验情况设备在检验有效期内。V3长输管道和燃气管道检验信息按规定录 入全国压力管道检验信息管理系统。V4定期自行 检查情况按规定进行年度检查。V一5安全及仪表安全阀校验报告在有效期内，铅封完好。V6爆破片按照铭牌要求的期限定期更换。V7压力表检定证书在有效期内，封签完好。V8运行情况现场检查时压力管道运行的压力、温度在 额定参数范围内。V注：1.检查结果在“符合”“不符合”和“无此项”相应项目栏中划“；2.检查需要说明的在“备注”栏填写。序 号检查项目检
26、查内容检查结果备注符 合不 符 合无 此 项1使用标志 及安全警 示设备按要求办理使用登记并将使用标志 置于设备的显著位置。V2安全注意事项和警示标志置于易于为乘 客注意的显著位置。V3检验情况设备在检验有效期内。V4安全保护 装置电梯轿厢内设置的紧急报警装置有效，联 系畅通。V一5轿厢门防夹保护装置有效。V6自动扶梯和自动人行道急停开关有效，且 有清晰的永久性标识。77自动扶梯围裙板上的防夹装置完整。V8自动扶梯和自动人行道出入口处梳齿板 完好。V9在与楼板交叉处以及各交叉设置的自动 扶梯或者自动人行道之间，按要求装设防 护挡板（扶手带外缘与任何障碍物之间距 离大于等于400mm的除外）。V
27、10显示信号 系统抽查呼梯、选层、楼层指示等显示信号系 统功能有效，指示正确V11维保情况签订维保合同并在有效期内。V12有维保记录，并经安全管理人员确认。V注：1.检查结果在“符合” “不符合”和“无此项”相应项目栏中划；2.检查需要说明的在“备注”栏填写。序 号检查项目检查内容检查结果备注符 合不 符 合无 此 项1使用标志设备按要求办理使用登记并将使用标志 置于设备的显著位置或存放档案中。V2有额定起重量（额定起重力矩）标识，且 固定在显著位置。V3检验情况设备在检验有效期内。V4作业人员作业人员按规定持有有效证件，并办理了 聘用手续。V一5安全保护 装置按要求设置紧急停止开关且完好。V6按要求设置起重量限制器且完好。V7按要求设置力矩限制器且完好。V8按要求设置防坠安全器且完好。V9按要求设置高度限制器且完好。V10维保情况按规定进行定期自行检查和维护保养。V注：1.检查结果在“符合”“不符合”和“无此项”相应项目栏中划；2.检查需要说明的在“备注”栏填写。