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附录A医疗机构制剂药检室负责人和质量管理负责任人变更备案表医疗机构制剂许可证变更申请表医疗机构名称（盖章）制剂许可证号注册地址邮编填报人填报日期联系电话变更项目登记变更事项原核准许可内容申请变更内容医疗机构名称注册地址配制地址配制范围法定代表人制剂室负责人检验室负责人质量管理负责人关键配制设施申报资料明细 医疗机构申请报告；n 2、制剂许可证复印件； 3、医疗机构执业许可证复印件； 4、制剂室负责人学历、简历、身份证复印件； 5、药检室负责人学历、简历、身份证复印件； 6、关键配制设施型号参数； 7、注册地址变更证明文件； 8、配制地址变更证明文件；n 9、新增剂型工艺流程图、配制间概 况和平面图； 10、新增品种名称、课题工、规格、 执行标准、注册文号、 n、市药品监督管理局请示文件或现 场检查报告；12、其他资料。保证 声明本申请表中所填内容及所附申报资料内容均真实无误。法定代表人签名：药监管局核见 市品督理审意申报资料审核情况：拟同意变更事项：经办人：批准人：H期（签章）：