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1、受理编号：鲁济卫水证字（）第 号受理日期：年 月 日济宁市供水单位 卫生许可申请书申请单位申请日期济宁市卫计委制填表说明1、本申请表除法定代表人签字（钢笔或签字笔）、申请单位签章外, 其他项目一律打印（A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号，英文用12 号字）不得手写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一 项目的填写要前后一致。3、申请材料一式二份，单位提供的所有资料要逐页加盖单位公 章，无单位公章的由单位法定代表人逐页签字确认。4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规 范。未按申报要求申报的，将不予受理。供水单位法定代表人地址
2、邮政编码申报单位法定代表人地址邮政编码水源类别地面水（） 地下水（）其他（）供水量（立方米/日）供水人口 （万人）供水范围电子邮箱联系人固话及手机供水单位和申报单位保证书本供水企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真 实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不 实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。供水单位（签章）法定代表人（签字）年 月 日申报单位（签章）法定代表人（签字）所附资料（请在所提供资料前的口内打“J”） 1、集中式（二次）供水单位卫生许可申请书； 2、工商营业执照（或企业名称预先核准通知书、事业单位法人资格 证书）复印件；
3、 3、法人（或负责人）身份证复印件； 4、卫生管理规章制度； 5、供水单位卫生突发事故应急预案； 6、供水工艺流程图及文字说明（二次供水除外）； 7、直接从事供管水人员有效的健康证明和卫生知识培训证明； 8、所使用涉及饮用水卫生安全产品的有效卫生许可批件复印件； 9、提出申请时前6个月内水源水、出厂水和管网末梢水的水质检验 报告书（二次供水的蓄水容器内水质检验报告书）； 10、水质检验人员、仪器设备的配备及自检情况；口 11、有新建、改建、扩建的，应提交建设项目设计卫生审查认可书 和建设项目竣工验收认可书； 12、市级卫生行政部门规定需要提供的其他资料。其它需要说明的问题:收到申请书日期: 卫
4、生监督人员：经办监督员意见：卫生监督科室科长意见：年 月 日卫生监督机构审批许可项目：（公章）年 月 日卫生监督主管领导意见：（签字）年 月 日发证日期：年 月 日许可证编号：证字（）第 号有效期限：年 月 日至年 月 日 备注:告知书一、为降低申请人申请行政许可的风险，减少不必要的损失, 本行政许可事项实行告知承诺制。二、申请人申请供水单位卫生许可证应当具备下列条件:1 .在济宁市行政区域内，需要开设集中式供水和二次供水的 单位。2 .供水单位供应的生活饮用水必须符合国家生活饮用水 卫生标准；3 .生活饮用水水源地必须设置水源保护区。保护区内严 禁修建任何可能危害水源水质卫生的设施及一切有碍
5、水源 水质卫生的行为。济宁高新区社会事业发展局年 月日承诺书济宁高新区社会事业发展局：我单位（个人）申请办理,根据生活饮用水 卫生监督管理办法等法律法规的规定，特作出如下承诺：1、本单位（个人）对以上告知内容已清楚、全面了解，承诺履 行贵行政机关告知的义务，接受贵行政机关的监督和管理。2、本单位（个人）承诺一定按贵行政机关告知的许可条件开 展 o3、本单位（个人）承诺在开展 中遵守国家的机关法律、行政法 规、规章及规范性文件。4、本单位（个人）承诺申请办理 所提供的申请材料均真实、合法、有效。5、本单位（个人）承诺对本单位（个人）违反承诺的行为，承担 相应的法律责任。贵行政机关有权按法律、法规、规章对本单位 予以行政处罚。特此承诺申请人（签章）:年 月 日