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1、全国精神病防治康复工作统一表卡之一精神疾病线索调查问卷指导语：我们需要了解您身边的人（居委会的居民、村 里的人、家中的人）是不是患有精神疾病，不论何时有过以 下任何一点症状，现在好或没好，都请您提出来。您提供的 情况我们将会保密，请您合作。谢谢。现在请问您，有没有 人发生过以下情况：一、变得孤僻少语，不愿与别人接触。二、经常无目的乱走，出现一些别人无法理解的行为， 甚至不知羞耻。三、无缘无故伤自己，或伤别人，或毁坏东西。四、动作非常缓慢，做什么事情都很慢，甚至整天躺在 床上不动不说话。五、爱管闲事，整天忙碌不停，或乱花钱。六、毫无原因地大发脾气，什么都不顾忌。七、哭笑无常，或独自发笑，或出怪像
2、做鬼脸。八、兴奋、话多，说个不停，或吹嘘自己脑子特别聪明。九、情绪低沉，或常独自流泪，或厌世想死，或焦虑不 安。十、话少、冷淡、对任何事都不关心，对家中亲人也毫 无感情。十一、胡言乱语，或自言自语，或说些别人听不懂的话。十二、认为自己的脑子不受自己控制。十三、多疑，或没有根据地认为别人害他，控制他。十四、极不现实地吹嘘自己才智过人，权重位高。十五、乱说别人追求他，或怀疑爱人有好头。十六、听到别人听不到的声音，或乱说有人在谈论他。十七、看到或闻到不存在的东西、气味，或尝到水里或 饭里有怪味、毒药味等。十八、生活工作能力明显下降，或变得呆滞滞、傻乎乎 的。十九、记忆力非常差，甚至记不住子女的年龄，
3、或常忘 记东西，或出门后找不到回家的路。二十、变得衣着不整或穿戴怪异，或不知饥饱，或不知 清洁，甚至大小便也不知避人。二十一、有“羊癫疯”(癫痫)，后来出现过精神不正常, 如说糊涂话，躁动不安，行为反常，呆痴、凶狠任性等。二十二、吃药成瘾，或吸毒，或经常大量饮酒，不喝就 受不了。二十三、脾气特别古怪，变得幼稚、自私，连亲人也不 相信，或认为别人偷他的东西，或胡乱说子女不给他吃穿。二十四、自幼呆傻，不能上学，不会自理生活，或虽能 勉强读书，但又出现过行为反常，胡言乱语，吵闹毁物等。注：(1)本问卷用于精神疾病线索调查，由精防医生或经过培训的调 查员在对知情人调查提问时使用。(2)调查提问时应逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问 题的含义。(3)提问中获得的可疑线索，应立即登记在线索调查登记表 中，以便专业人员进一步入户确诊。(4)本问卷分两级评分：“有”、“没有“。当知情人回答有人符合 任何一条中任何一点症状时，应进一步问清是谁，然后作为可疑线索 进行登记。