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附件2河南省危险废物“点对点”定向利用许可证豁免管理试点申请表初次申请变更申请重新申请口退出申请产生单位单位名称统一社会信用代码地址法定代表人姓名联系电话联系人姓名联系电话危险废物名称危险废物类别危险废物代码年产生量（吨）利用单位单位名称统一社会信用代码地址法定代表人姓名联系电话联系人姓名联系电话年利用量（吨）利用方式利用主要成分*次生固废是否属于危险废物口是口否*次生固废年产生种类*次生固废年产生量*次生危险废物名称*次生危险废物代码拟申请试点期限年（申请期限不超过3年）特此确认，本申请表所填写内容真实，承诺按照利用方案的内容和生态环境主管部门的要求开展危险废物的“点对点定向利用活动，严格执行危险废物经营管理各项制度，并承担申报内容不实之后果。产生单位：（公章）利用单位：（公章）产生单位法定代表人：（签章） 利用单位法定代表人：（签章）年 月日年 月日产废单位所在地县（市、区）生态环境分局意见：（负责人签字或单位盖章）年 月 日利用单位所在地县（市、区）生态环境分局意见：（负责人签字或单位盖章）年 月日利用单位所在地省辖市生态环境局意见：（负责人签字或单位盖章）年 月 日备注：1含“*”内容根据实际情况选填；本表使用A4纸双面打印，一式五份。