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1、外伤止血、包扎、固定、搬运一、止血出血是创伤后的主要并发症。正常成人全身血量占体重的7-8%。体重60Kg的 人,血量约为4200-4800血，失血量W10%（约400ml）,可能有轻度的头昏、交感神 经兴奋症状或无任何反应；失血量达20%左右（约800ml）,会出现失血性休克的症 状，如血压下降，脉搏细速，肢端厥冷，意识模糊等；失血量230圾患者发生严 重的失血性休克，不及时抢救，患者很快死亡。根据出血部位不同，可分为内出血和外出血，内出血血液流向体腔或组织间隙, 外出血指血液自创面流出，我们所说四大技术的止血，主要适用于外出血。不同的血管出血，危险性不同，根据血管性质不同可将出血分为动脉出
2、血、静 脉出血和毛细血管出血。毛细血管出血：呈点状或片状渗出，色鲜红，可自行凝固止血。静脉 出血：与毛细血管出血相比静脉出血呈较缓慢流出，色暗红， 出血量逐渐增多。最危险的出血为一一动 脉 出血：血液可随心脏的收缩而大量涌出，呈喷射 状，色鲜红，出血速度快，出血量大。在夜间抢救时，有时我们无法辨别出血的性质，这时怎么办？应从脉搏的强弱、 快慢，呼吸是否浅而快，意识是否清醒，皮肤温度及衣服被血液浸湿的情况来判断 伤员出血的程度，并迅速止血。一个总的原则即：凡是出血的伤口均需止血。常用 的止血方法有以下几种一一指压止血法方法：用手指手掌、拳头甚至肘关节压迫伤口近心端的动脉，将动脉压向深部 的骨上。
3、适应症：中等或较大动脉的出血，以及较大范围的静脉、毛细血管出血 注：指压止血法属于临时止血法。它是属于应急措施，效果有限。比如，头顶 部出血范围较大，一时找不到无菌敷料就可以先用指压止血法止血，再采取下 一步抢救措施。实施指压法止血，就必须掌握全身四肢等处的血管行径和体表 标志。这幅图是全身走行于体表的中等以上动脉的简图。从头到脚主要有：颗 浅动脉、面动脉、枕动脉、颈总动脉、锁骨下动脉、肱动脉、尺槎动脉、股动 脉、胴动脉、胫前后动脉。1 .头顶部出血压迫动脉：颍浅动脉压迫点解剖位置：耳屏前方颊弓根部将动脉压向频骨2 .颜面部压迫动脉：面动脉压迫点解剖位置：下颌骨下缘，咬肌前缘将动脉压向下颌骨3
4、 .颈部、面深部、头部压迫动脉：颈总动脉压迫点解剖位置：气管外侧，胸锁乳突肌前缘中点将动脉压向第6颈椎颈总动脉可以双侧压迫吗？为什么？禁双侧压迫，以免引起脑缺血脑缺氧。4 .头后部压迫动脉：枕动脉压迫点解剖位置：耳后乳突下稍往后将动脉压向乳突5 .肩、腋、上臂压迫动脉：锁骨下动脉压迫点解剖位置：锁骨上窝中部 将动脉压向第1肋骨6 .前臂压迫动脉：肱动脉压迫点解剖位置：肱二头肌内侧沟中部将动脉压向肱骨7 .手压迫动脉：尺楼动脉压迫点解剖位置：手腕横纹稍上处，将动脉压向尺梯骨8 .大腿压迫动脉：股动脉压迫点解剖位置：腹股沟中点稍下部将动脉压向股骨9 .小腿出血压迫动脉：胭动脉10 .足部压迫动脉：
5、胫前后动脉压迫点解剖位置：胫前动脉-足背中部近脚腕处 胫后动脉-足跟内侧与内踝之间止血带止血法1 . 勒紧止血法用带状笳料，扎两道，第一道作为衬垫，第二道压在第一道上，并勒紧。2 绞紫止血法此法掌藉的操作要领为一提二绞三固定，先将三角巾或是其他现场的布料平整 地绕伤口一圈，两端向前拉紧打活结，并在一头留出一小套，以小木棒、笔杆、 筷子等做绞棒，插在带圈内，提起绞棒绞紧，再将木棒一头插入活结小套内， 并拉紧小套固定。3 .橡皮止血带止血法先加衬垫，以橡皮止血带止血法绕肢体23圈，拉紧将末端压在橡皮带下面。 左图为分解步骤，右图为效果图。此外，还有充气止血带止血法。同学们看到应该会联想到血压袖带，
6、它是根据 血压计原理设计，有压力表指示压力大小，压力均匀，效果较好。止血带止血法的适应症：四肢较大动脉的止血，或采用加压包扎后不能有效控 制的大出血时才选用。除了在院外外伤止血病人应用较多以外，院内对于截肢 术后的病人，我们也须在床旁配备动脉止血带，用于应急残端突发的大出血。 止血带是应急措施，而且是危险的措施，过紧会压迫损害神经或软组织，过松 起不到止血的作用，反而增加出血。所以在使用止血带时应注意以下事项，遵循使用原则一一总原则：部位准确：扎在伤口近心端，尽量靠近伤口；压力适当：上肢为250-300mmHg下肢300-500mmHg,刚才在介绍充气止血带时 提到过，充气止血带有测压装置，所
7、以可以清楚得显示压力，但对于运用橡皮 止血带时，我们又该怎样把握压力适当的原则呢？无压力表时以刚好使远端动 脉搏动消失为度。同学们可以想想,平时我们都有测血压的经验，当充气气囊打到250mmHg以上, 会是什么样的感觉？气囊以下的肢体会发红、甚至发紫，另外还会有胀痛的感 觉。请大家思考一一在使用止血带止血时，可以持续使用吗？前面已经提到, 止血带是应急措施，既然是应急，因此在使用的时间上肯定是有时间限制的, 时间要缩短：上止血带的时间不能超过5小时（冬天时间可适当延长），因 止血带远端组织缺血、坏死，产生大量组胺类毒素，突然松解时，毒素吸收, 可发生“止血带休克”或急性肾衰竭。时间过长且远端肢
8、体已有坏死征象，应 立即行截肢术。如果时间大于5小时，且肢体确有挽救的希望时，应作深筋膜 切开引流，观察肌肉血液循环（5. 12汶川地震）。并且应标记明显：记录上 止血带时间。可以再手腕上做明显的标记。除了整个使用时间要小于5小时以外，定时要放松：每1小时放松1次，每次 2-3分钟，放松时以指压法止血。在再梢高的平面上扎止血带。我曾经见到一 个9岁的男孩，在地里帮忙收割庄稼时不小心被割到手，血流不止，他的父母 就用布条将他上肢勒紧并用毛巾包裹伤口，由于离医院的路途遥远，加上知识 的有限，男孩到达医院时，打开毛巾一看，整个手臂已经发黑，手指甚至溃烂, 最后不得已只有做截肢手术。下加衬垫：止血带不
9、能直接扎在皮肤上，应先用 棉垫、三角巾、毛巾或衣服等平整地垫好，防止损伤局部受压的皮肤。虽然我 们强调的是就地取材，但是因切忌用绳索或铁丝直接扎在皮肤上！用铁丝直接 扎在皮肤上比较常见于两类伤员，一类是在工地受伤，另一类是被蛇咬伤的伤 员，由于在工地上铁丝比较容易得到，送到急诊室的时候，常常发现伤员的肢 体经常被铁丝缠绕数圈，并且通常都会用钳子固定的非常牢固，就因为上述错 误的止血方法，让本来不需要截肢的病人截肢！最后，有条件的情况下应先补 充血容量。结扎止血法适用于能清楚地见到喷血血管断端的止血。一般适用于手术中止血，在急救现 场操作难度较大，一般少用。在抢救室曾经有这样一位患者，一个年轻的
10、男性，前臂被机器绞断，在现场给 予了加压包扎处理后局部的出血仍然不止，就用动脉止血带止血。血仍然没有 止住，最后骨科医生解开断端的敷料，发现数根小动脉喷射状的出血，马上用 血管钳钳夹，立竿见影的效果，出血停止了。注意：对于损伤组织辨认不清不能盲目钳夹，因为根据解剖上的知识我们知道 动脉旁往往伴随神经和静脉，盲目钳夹会导致神经和血管的损伤。填塞止血法方法：用无菌敷料填入伤口内，外加大块敷料加压包扎。此法应用范围较局限。 适应症：腋窝 肩部 大腿根部出血，用指压法或包扎法难以止血时使用， 这是外伤止血用的。此外同学们在其他专科护理中也学过填塞止血法，比如说 妇产科中产后大出血的宫腔纱条填塞，还有鼻
11、出血中前鼻孔、后鼻孔的填塞止 血，都属于填塞止血的具体应用。屈 曲肢体加垫止血法方法：多用于肘或膝关节以下的出血，在无骨关节损伤时可使用。在肘窝或 胴窝部放置一绷带卷，然后强屈关节，并用绷带、三角巾扎紧。注意：此法伤员痛苦较大，有可能压迫到神经、血管，且不便于搬动伤员，不 易首选，对疑有骨折或关节损伤的伤员，不可使用。闲加压包扎止血法适应症：小动脉、小静脉和毛细血管的出血。方法：以无菌敷料覆盖伤口，以绷带或三角巾绞紧包扎，情况紧急时可用手直 接压在无菌敷料上。以上为止血的6种方法，在生活中应根据出血部位及现场的具体条件选择最 佳方法，有时也许是几种方法的联合使用。我们共同回顾一下一一指压止血法
12、: 是临时的止血法，是现场急救最简洁的应急措施，可以为我们去寻找敷料、衣 物等包扎用物赢得时间。一旦找到了用物。如手帕、毛巾、布条等。我们可以 采取安全有效的加压包扎止血法。小伤口，只需用清水或生理盐水冲洗干净， 盖上消毒纱布、棉垫、再用绷带加压包扎即可。静脉的出血除了上述的的方法 以外还应该局部压迫伤口。用压力使血流变慢、血凝块易形成到达止血的目的。 对于较深的部位：如腋下、大腿等可以采用填塞止血法然后加压包扎，但是要 强调填塞的用物一定是无菌的！动脉的止血先用指压法、根据具体情况改用其 他的方法如一一止血带止血法、结扎止血法。注意使用止血带止血法的注意事 项！对于屈曲肢体加垫止血法一般不宜
13、首选，除非能确认没有肢体的骨折和关 节的损伤。既然包扎止血是同时进行的，接下来我们学习包扎二、包扎、包扎的主要作用有3个：保护：保护伤口、减少污染；固定：固定敷料、药品 和骨折部位；压迫止血和减轻疼痛。包扎的用物有：绷带、三角巾、四头带、多头带、丁字带，也可利用现场的手 帕、毛巾和衣物。绷带包扎是包扎技术的基础，也是临床应用最为广泛的包扎技术, 我们将对绷带包扎进行详细的学习。课本上还有对三角巾包扎操作的介绍，有兴趣 的同学可以再课后进行自学。绷带包扎法1 .环形包扎法最基本最常用的方法，适用于各种包扎的起始和结束以及粗细相等部位的小伤 口。将绷带做环形缠绕。左图为分解步骤，右图为效果图。所有
14、后面介绍的包 扎法都是基于环形包扎法上演变的。2 .螺旋形包扎法适用于直径大小基本相同部位。螺旋向上缠绕，每周遮盖上一周的1/3到l/2o3 .螺旋反折包扎法适用于直径大小不等部位。如前臂、小腿等。每周均将绷带向下反折，并遮盖其上一周的1/3到1/2,反折部位应相同成一 直线。4 .回返式包扎法适用于没有顶端的部位，如指端、头部或截肢残端。先将绷带以环形法缠绕数圈，由助手在后部将绷带固定，反折后绷带由后部经 肢体顶端或截肢残端向前，也可由助手在前部将绷带固定，再反折向后，如此 反复包扎，每一来回均覆盖前一次的1/3-1/2,直到包住整个伤处顶端，最后 将绷带再环绕数圈把反折处压住固定。近年来，
15、尼龙网套作为新型包扎材料，应用的非常广泛，既快捷又方便，那我 们为什么还要学习最传统的绷带包扎法呢？尼龙网套是没用加压作用的！用于 固定敷料的材料可以，但如果需要加压止血的话，用尼龙网套是没用的。.5 .“8”字形包扎法适用于关节处的包扎。在伤处上下，将绷带自下而上，自上而下，做“8”字形缠绕，每周遮盖上一 周的1/3到1/2,适用于关节部位。6 .蛇形包扎法最后一种包扎法蛇形包扎，是以绷带宽度为间隔，斜行上缠。大家看一下，这 幅包扎的效果图，这种方法可以用来止血吗？可以用来固定敷料吗？ 蛇形包扎法主要用于夹板固定等。总原则：1先简单清创，包扎伤口前，先简单清创并盖上消毒纱布，然后再行包扎,
16、不能用手和赃物触摸伤口，不能用水冲洗伤口。操作时小心谨慎，以免加 重疼痛或导致伤口出血或污染。除此以外还应该注意，应充分暴露伤口充 分评估伤情。有一年冬天，一个刀砍伤的病人被送到了抢救室，病人送来以后我们就发 现他的头部、面部还有手臂、胸部的皮肤都可见很多砍伤的小伤口，但都 不深，没有伤及到内脏，出血也不多。患者很配合地躺在抢救床上，大约 经过1小时的缝合以后，所有的小伤口缝合包扎完以后患者就走了。刚走 半小时，这位患者又回来了。他一进抢救室就说，医生我回去睡觉脱衣服 的时候才发现我背上还有个伤口，所以我又回来了。当时我们一听，真的 很羞愧。因为患者已经到了医院，由于没有全面的查看，遗漏了伤口
17、，是 很不应该的。2包扎时松紧要适宜，打结注意避开伤口。过紧会影响局部血液循环，过 松容易使敷料脱落或移动。松紧适宜的度，要能扪及远端动脉的搏动。3病人的位置保持舒适，皮肤皱褶处与骨隆突处要用棉垫或纱布作衬垫,需要抬高肢体时，应给予适当的扶托物,包扎的肢体必须保持于功能位置。 4选用宽度适宜的绷带和大小合适的三角巾5包扎方向为自下而上、由左向右，从远心端向近心端包扎，以助静脉 血液的回流。6解除绷带时，先解开固定结或取下胶布，然后以两手互相传递松解。以上就是包扎所有方法的介绍，共有6种，和止血的方法一样的数目，我们 一起回顾一下一一环形包扎法，是最简单最基础的包扎法；螺旋形包扎法适用于直 径大
18、小基本相同部位，对于直径不等的部位我们采取螺旋反折包扎法与螺旋形相 比，每周均将绷带向下反折，反折部位应相同成一直线；回返式包扎法适用于没有 顶端的部位，如指端、头部或截肢残端；“8”字形包扎法适用于关节处的包扎； 蛇形包扎法主要用于夹板固定。同学们可以在下星期进行具体操作的练习。.对于出血的病人来说，完成止血和包扎后就可以转送到医院进行下一步的处 理，但对于骨折、关节严重损伤的伤病员，我们还应采取临时固定的方法对患者进 行固定。三、固定适应症：所有的四肢骨折均应进行固定，脊椎损伤和骨盆骨折在急救中应相 对固定。作用：减少伤部活动，避免骨折断端因摩擦而损伤血管、神经；减少疼痛防治休克。用物：木
19、质的夹板 是常用的固定工具，廉价、简单、适用、易行。近年来夹板的设计上也非常的人性化，在外部用了棉质材料包裹，并且 与肢体接触的整个部分都是棉垫作为保护。另外还用新型的材料：可塑形夹板。在60度以上的热水中软化，塑成 所需造型，托住骨折部位包扎，冷却后变硬，起到固定作用。此外还有金属夹板，可适用于各种形状需要。有多种规格，可任意弯曲, 适应各种部位，但使用注意一定要加衬垫。L前臂骨折固定协助伤员屈肘90。，拇指在上。取两块夹板，其长度超过肘关节至腕关节的长 度，分别置于前臂内、外侧，用绷带或带状三角巾在两端固定，再用三角巾将 前臂悬吊于胸前，置于功能位。右图即为金属夹板的应用。2 .小腿骨折固
20、定取长短相等的夹板（长度自足跟到大腿）两块，分别放在伤腿内、外侧，用绷 带或带状三角巾分段固定。紧急情况若无夹板，可将伤员两下肢并紧，两脚对 齐，将健侧肢体与伤肢分段用绷带固定在一起，注意在关节和小腿之间的空隙 处加棉垫以防包扎后骨折部弯曲。3 .大腿骨折固定把长夹板或其他代用物（长度等于腋下到足跟）放在伤肢外侧，另用一短夹板 （长度自足跟到大腿根部），关节与空隙部位加棉垫，用绷带、带状三角巾或腰带等分段固定。应使脚与小腿呈直角。4 .脊柱骨折固定立即使伤员俯卧于硬板上，不可移动，必要时可用绷带固定伤员，胸部与腹部 需垫上软垫，减轻局部组织受压程度。5 .骨盆骨折固定先将骨盆用三角巾或大块包扎
21、材料做环形包扎后，让伤员仰卧于门板或硬质担 架上，膝微屈，膝下加垫。6 .颈部的固定怀疑有颈椎骨折、颈髓损伤的病人一定要做好颈部的固定，即颈托的使用。颈 髓损伤后，因延髓呼吸中枢受损或受刺激而致呼吸抑制，在急救现场没有颈托 的情况下可以用沙袋或盐袋固定于患者颈部两侧，限制头部的前后左右晃动。 固定的注意事项：止血包扎再固定，对于各部位的骨折，其周围软组织、血管、神经可能有不同 程度的损伤，或有体内器官的损伤，应先行止血、包扎，然后再固定骨折W图片 若有休克，应先行休克处理。4分钟就地取材要记牢，在野外时，可以灵活选择材料当做夹板，如竹板、树枝 至是报纸、书本、雨伞都可以灵活用于当夹板。还可以直
22、接用伤员的健侧 或躯干进行临时固定。上下关节固定牢，夹板固定时，其长度与宽度要与骨折的肢体相适应，长度 必须超过骨折上、下两个关节；固定时除骨折部位上、下两端外，还要固定 上、下两个关节。骨突部位要加垫，夹板不可与皮肤直接接触，其间应用棉垫或其他软织物衬 垫，尤其是夹板两端、骨隆突处以及悬空部位应加厚衬垫，防止局部组织受 压或固定不稳。固定松紧要适度，以免影响血液循环。肢体骨折固定时，一定要将指端露出,以便随时观察末梢血液循环情况，如发现指端苍白、发冷、麻木、疼痛、浮肿或青紫时，说明血液循环不良，应立即松开检查并重新固定。功能位置要放好。固定的目的是防止骨折断端移位，而不是复位。对于伤员,看到
23、受伤部位畸形，也不可随便矫正拉直。注意预防并发症。 四、转运基本原则：及时、安全、迅速，防止再次损伤 可扶、背、抱、抬担架搬运法：是最常用的搬运方法，使用于病情较重、搬运路途较长的伤员。 担架的种类很多，根据不同的环境条件和伤情选择不同的担架。板式担架一一用于刚才给大家提到的怀疑有颈椎损伤的病人。因为它是硬质的 材料，大家可以看到旁边有20个把手，这是为了便于搬运人员手的固定以及 约束带的固定。搬运很大的原则就在于安全，所以适当的约束显得尤为重要。 在我出诊的经历中就曾遇到过搬运一个酒精中毒的患者，患者昏睡，在搬运的 途中，由于没有约束患者，在下楼时，差点患者就从担架上滑下，造成外伤， 所幸当
24、时家属很多，患者稍微地一偏，马上就有很多双手去托扶，不然如果一 旦搬运途中发生坠落的话，搬运的人员是要付全责的。铲式担架一一采用分离型刚性结构，用于转送骨折及重伤病员。两端设有离合 装置，使担架分离成左右两部分。在不移动病人的情况下，迅速将病人铲入或 从病人体下抽出担架。非常方便、安全。吊装担架一一吊装担架专为狭小空间或直升飞机快速转运而设计，坚固的快速 连接搭扣可与直升飞机的吊装提锁快速连接，使飞机不用着陆即可完成病员装 载。四轮担架一一可以推行、固定于救护车、救生艇、飞机上，也可以与院内担架 车对接，而不必搬运病人即可将病人连同担架移至另一辆担架车上。在平日生活中，在没有担架的条件下，但仍
25、需转运病人，于是就有了以下自制 担架的发明。大家可以看到用两根木棒架起椅子，一些旅游的山地可以看到，又叫“滑竿”。 还有用一根木棒两头加上绳索捆绑住木板做成的简易担架。各种帆布担架。以及野外用树枝做成的担架。最后大家看这幅图片有没有什么错误的地方？担 架搬运的原则一定是：病人头部向后，足部向前，便于观察病情。徒手搬运法：单人可以扶、背、抱。平抬或平抱搬运法：两人并排将伤员平抱，或者一前一后、一左一右将伤员抬 起。注意此方法不适用于脊柱损伤者。拉车时搬运法：一名搬运者站在伤员的头部，以两手插到其腋前，将伤员抱在 怀里，另一个抬起伤员的腿部，跨在伤员两腿之间，两人同方向步调一致抬起 前行。三人或多
26、人搬运：三人可并排将伤员抱起，齐步一致向前。六人可面对面站立, 将伤员平抱进行搬运。几种特殊伤员的搬运方法：我们结合书中的图具体讲解。腹部内脏脱出的伤员1 .将伤员双腿屈曲，腹肌放松，防止内脏继续脱出。2 .已脱出的内脏严禁回纳腹腔，以免加重感染，应先用大小合适的碗扣住内脏或取伤员的腰带做成略大于脱出物的环，围住脱出的内脏，然后用三角 巾包扎固定。注意对脱出的内脏在包裹时千万不能让容器压住内脏的边缘, 避免缺血坏死。3 .包扎后取仰卧位，屈曲下肢，并注意腹部保温，防止肠管过度胀气。身体带有刺入物的伤员一一1 .应先包扎好伤口，妥善固定好刺入物，才可搬运。刺入物应该怎么固定？ 应用绷带等用物将刺
27、入物固定于患者的身上。并对深度做好明显的记号。2 .搬运途中避免震动、挤压、碰撞，刺入物外露部分较长时，应有专人负责 保护刺入物。图片是搬运回抢救室拍的照，同学们应该注意，即便是对外伤的患者，我 们也要从人文关怀的角度来护理患者，该遮挡的时候应该给其隐蔽的空间, 这也是从其他患者的角度考虑，毕竟看到这样的情景，心理是很恐惧的。 当时，由于刺入的钢筋很长（数米），现在大家看到的已经是锯断的残余 部分，当时是通过消防部门的协助，锯断以后用卡车将其运回医院的。因 为即便是锯短以后，钢筋的长度仍然大于救护车的高度，无法搬运。3 .以防止刺入物脱出或继续深入，一旦拔除怎么办？应立即用填塞止血法进 行填塞
28、，但要注意无菌。4 .不可拔出，以免造成大出血或加重伤情。电影里的英雄或侠女在中箭或中 刀，拔出前或许还能说几句遗言，一旦拔出，可以看到鲜血喷射，人随即 就倒下。平日可以看到很多刀砍伤的病人，两肋插刀，或者是背后背着匕 首，这样的病人在转运的时候一定要注意体位。脊柱损伤的伤员一一1 .搬运此类伤员，应严防颈部与躯干前屈或扭转，应使脊柱保持伸直。2 .对于颈椎伤的伤员，要有3-4人一起搬运，1人专管头部的牵引固定，保持 头部与躯干成一直线，其余3人蹲在伤员的同一侧，2人托躯干，1人托下 肢，一齐起立，将伤员放在硬质担架上。3 .伤员的头部两侧用沙袋固定住。腰部垫一软枕，以保持脊椎的生理弯曲。前不
29、久有这样一个病人，乘坐出租车时，被后面的车追尾，出租车的后面 被撞，就是因为这样晃动了以下，车上这名乘客马上出现颈部以下感觉丧失, 不能活动，司机还以为乘客在骗人，因为确实只是一个不大的外力，120急救 人员到了现场以后还是给患者带上颈托护送回院。CT检查提示确实是颈椎损 伤，导致高位截瘫。所以提醒我们在现场，只要是怀疑伤员颈椎损伤，无论是 否能证实，都应进行颈部的制动。昏迷病人一一使伤员侧卧或俯卧于担架上，头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物 的引流小结 及复 习思 考题参考资料本课程通过电子幻灯，图片，进行讲解，列举实际病例，启发学生，展 开讨论，使同学们掌握四大技术的方法，完成了本课教学目标。思考题：1、请说出下列部位出血该指压哪根动脉止血？（右上臂、左前臂、右大腿、头顶部）2、使用止血带的注意事项？3、包扎的注意事项？4、怀疑颈椎骨折的病人如何搬运？5、止血方法和绷带基本包扎方法各包括哪些？周秀华 急救护理学第2版 人民卫生出版社2006年 急诊内科学 张文武主编 人民卫生出版社2000年 内科学 叶任高主编 人民卫生出版社2001