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1、TL-精神疾病住院患者病情评估表The document w茅finally revised on 2021精神疾病住院患者病情评估表一般情况姓名：性别：年龄：住院号：科别：入院诊断：入院时间：年 月日疾 病 特 点 评 估入院方式自愿口非自愿与门诊评估是否一致口是 口否1月内再入 院口是口否年龄段口儿童青少年青年口中年口老年起病情况急性起病口亚急性起病口慢性起病起病诱因无诱因口社会心理因素后起病口躯体因素后起病病程特点初次发病 口持续性病程口发作性病程躯体疾病口无口有 （）家族史阴性口阳性精 神 症 状 评 估感知觉障碍口感觉障碍口错觉 口幻觉口感知综合障碍思维障碍口思维形式障碍口思维逻辑障
2、碍口妄想超价观念口强迫观念注意障碍口无 口有记忆障碍无 口遗忘记忆错误智能障碍无口智力低下口痴呆自知力完整 口不全 口缺失情感障碍无 口病理性优势情感 口情感协调性障碍口情感退化意志障碍无 口增强 口减退 口犹豫不决 口其他动作行为障 碍无口精神运动性兴奋 口精神运动性抑制自伤自杀口破坏攻击其他意识障碍口对周围环境的意识障碍口自我意识障碍社会功能障 碍严重口一般口轻度口无预后好口一般口差风险评估自杀风险因 素评估高口中 口低攻击风险因 素评估高口中 口低物质滥用口无 口有心理创伤口无 口有夕卜越口无 口有病情严重程度严重口一般 口轻度等级护理评估口精神科监护精神科护理（口1级 口11级口山级）今日行精神疾病住院患者病情评估，并与患者家属或监护人就患者目前病情、精神现 状、风险等情况进行了沟通。评估医师签名：患者家属或监护人签名：日期： 年 月日