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1、 病例分享 缺血性肠病 新乡医学院第三附属医院消化内科新乡医学院第三附属医院消化内科新乡医学院第三附属医院消化内科新乡医学院第三附属医院消化内科 秦凯凯秦凯凯秦凯凯秦凯凯1病历摘要基本资料：患者女性，71岁，退休。2011年6月21第一次于我院就诊。主诉：间断腹痛6天，伴恶心、呕吐1天。2病历摘要 现病史：入院前6天无明显诱因出现腹部疼痛，呈阵发性钝痛，伴纳差，进食后可加重，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无发热，未治疗，1天前出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，我院门诊就诊，并给予抑酸、保护胃黏膜、止吐等药物治疗，腹痛稍缓解，恶心、呕吐症状消失，今为进一步诊治遂来院，遂以“腹痛待查”收入我科，发病
2、来，神志清，精神可，饮食稍差，睡眠可，大小便正常。3病历摘要既往史：既往史：胃炎4年，一直服用“西咪替丁”治疗，高血压病4年，服用“依那普利”控制血压，血压未监测；发现阵发性房颤2年，未正规治疗，无肝炎、结核、糖尿病等慢性疾病。个人史：个人史：生于本地，初中文化，无烟、酒等不良嗜好，无药物及食物过敏史。家族史：家族史：父母已故，兄弟姐妹身体健康。4体格检查 T 36.9 P 69次/分 R 19次/分 Bp 150/80mmHg 神志清，精神差，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。心率86次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部
3、柔软，腹部压痛，上腹部、脐周为重，无反跳痛，腹部无包块。肝脾肋缘下未触及，Murphy氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音稍弱，双下肢无水肿。余体格检查未见阳性体征。5初步诊断：（1）腹痛待查：1.胃炎？2.胆囊炎？3.胰腺炎4.其他？（2）高血压病（3）心律不齐 心房纤颤6辅助检查血常规：WBC 11.23109/L,RBC 4.931012/L,HGB146g/L,PLT 111109/L,中性细胞比率 79.6%,淋巴细胞比率 14.2%。血液生化:总胆固醇5.66 mmol/L;低密度胆固醇 4.71 mmol/L；D-二聚体：3.6 mg/L 粪便常规提示潜血弱阳性。尿常
4、规、凝血四项、血尿淀粉酶均未见明显异常。7辅助检查腹部彩超：肝囊肿、胆囊壁欠光滑；肠系膜淋巴结未见明显肿大；腹主动脉内膜毛糙，腹主动脉、肠系膜上动脉斑块形成。胃、肠镜检查均未见明显异常。CT平扫示：腹主动脉、肠系膜上动脉硬化，肠内少量积气。8目前诊断腹痛原因：缺血性肠病可能性大 9治疗经过1.半流质清淡饮食；2.应用广谱抗生素；3.积极控制房颤、高血压；4.应用红花、丹参等活血治疗。10治疗经过 经上述治疗3天后患者症状缓解不明显，粪便常规检查提示持续为潜血阳性，建议患者性腹主动脉CTA检查，患者表示拒绝，遂请普外科会诊，无明显手术指征，倾向于缺血性肠病。遂请心内科会诊指导抗凝治疗，加用抗凝、
5、稳定斑块等药物，并继续应用红花、丹参活血治疗。11治疗经过 经上述治开疗1周后患者腹痛症状逐渐减轻，总疗程14天后患者症状完全消失出院。诊断明确？12治疗经过 出院后患者分别于2013年4月、2014年5月、2015年4月多次因腹痛为主要症状住院治疗，期间多次查腹部彩超提示腹主动脉、肠系膜上动脉硬化严重，住院给予抗凝、活血治疗后可转，患者始终拒绝行动脉CTA检查。13治疗经过 2017年7月15日，患者因“腹痛、腹泻4天，便血1天”为主诉再次入院。14治疗经过血常规：WBC 13.01109/L,N%87.21%,RBC 5.561012/L HGB 165.00 g/L住院生化：白蛋白33.
6、9 g/L，CRP6.33 mg/L;K 2.91 mmol/L，总胆固醇 6.63 mmol/L;低密度胆固醇 4.91 mmol/L D-二聚体定量 5.9 mg/L 大便潜血阳性。15治疗经过腹主动脉CTA：1.腹主动脉，肠系膜上、下动脉开口处粥样硬化。2.考虑急性弥漫性结肠炎合并腹膜炎，腹水。3.肝囊肿。4.胆囊壁毛糙。16治疗经过 17治疗经过 18治疗经过1.禁食水、静脉营养；2.应用广谱抗生素；3.积极控制房颤、高血压；4.应用常规活血药物、低分子肝素等活血治疗。19治疗经过 3天后患者血便逐渐减少，5天后停用低分子肝素，7天后患者症状基本完全消失。复查CT20最终诊断 缺血性肠
7、病 慢性肠系膜缺血 (chronic mesenteric ischemia，CMI)缺血性结肠炎 (ischemic colitis，IC)21讨论缺血性肠病（ischemic bowel disease）：是一组因小肠、结肠血液供应不足导致的不同程度的肠壁局部组织坏死和一系列症状的疾病。缺血性肠病诊治中国专家建议(2011)写作组,中华老年医学杂志编辑委员会等.老年人缺血性肠病诊治中国专家建议(2011)J.中华老年医学杂志,2011,30(1):1-6.22讨论本病可发生于各个年龄段，好发于50岁以上的中老年患者；我国90IC患者为老年患者(60岁)；本病可发生于小肠及结肠的任何肠段，高
8、血压、心脑血管疾病、心房颤动都是本病的独立危险因素1。1Pepersack T Colopathies of the old adults Acta Gastroentero1Belg，2006，69：287295疾病特点23讨论缺血性肠病缺血性肠病血管阻塞性血管阻塞性缺血缺血非血管阻塞非血管阻塞性肠缺血性肠缺血肠腔细菌感肠腔细菌感染性缺血染性缺血动脉粥样硬动脉粥样硬化化动脉栓塞和动脉栓塞和血栓形成血栓形成静脉血栓形静脉血栓形成成Corcos O,Nuzzo A.Gastro-intestinal vascular emergencies J.BestPractRes Clin Gastroe
9、nterol,2013,27(5)：709-725.发病机制24讨论腹主动脉及其分支25讨论肠系膜上动脉的分支肠系膜上动脉的分支肠道血管供应26实验室检查实验室检查X线检查线检查腹部血管超声腹部血管超声腹部腹部CT及及CTA内镜检查内镜检查MRADSA讨论诊 断27一般治疗原则一般治疗原则内科药物治疗内科药物治疗介入治疗介入治疗手术治疗手术治疗讨论治 疗28总结老年女性，高血压、老年女性，高血压、房颤病史。房颤病史。腹痛、恶心、呕吐腹痛、恶心、呕吐为首发症状，腹痛为首发症状，腹痛反复发作。反复发作。彩超，彩超，CTCT均提示腹均提示腹主动脉、肠系膜上主动脉、肠系膜上动脉狭窄、硬化。动脉狭窄、硬化。实验室、影像学、内实验室、影像学、内镜检查排除其他引起镜检查排除其他引起腹痛的疾病。腹痛的疾病。腹主动脉腹主动脉CTACTA提示肠提示肠系膜动脉开口病变系膜动脉开口病变缺血缺血性肠性肠病病活血、抗凝、稳定活血、抗凝、稳定斑块治疗有效。斑块治疗有效。291.本患者缺血性肠病诊断类型本患者缺血性肠病诊断类型2.目前缺血性肠病抗凝药的选择及具体使用方案？目前缺血性肠病抗凝药的选择及具体使用方案？疑问30谢谢 谢谢！请各位专家指导31