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1、踝关节外侧副韧带踝关节外侧副韧带损伤与治疗损伤与治疗101020304前前 言言 踝关节外侧副韧带的功能解剖踝关节外侧副韧带的功能解剖 踝关节外侧副韧带的损伤机制踝关节外侧副韧带的损伤机制目 录/contents踝关节外侧副韧带损伤的治疗踝关节外侧副韧带损伤的治疗0506 小结与展望小结与展望参考文献参考文献2 一、前言 踝踝关关节节是是人人体体弹弹跳跳离离地地的的启启动动器器，在在人人足足落落地地时时起起着着缓缓冲冲作作用用。关关节节面面面面积积、关关节节周周围围组组织织韧韧带带及及关关节节囊囊均均较较下下肢肢髋髋、膝膝等等关关节节小小而而薄薄弱弱，易易造造成成踝踝关关节节损损伤伤。踝踝关关
2、节节损损伤伤占占整整个个运运动动损损伤伤的的1515，其其中中8585为为外外侧侧韧韧带带损损伤伤。外外侧侧副副韧韧带带的的解解剖剖结结构构功功能能较较复复杂杂，给给损损伤伤后后临临床床诊诊断断和和治治疗疗带带来来了了一一定定的的困困难难。为为此此，熟熟知知踝踝关关节节外外侧侧副副韧韧带带的的生生理理结结构构、损损伤伤机机制制及及临临床床表表现现，有有助助于于临临床床医医生生早早期期、正正确确的的诊诊断断此此类类损损伤伤，指指导导选选择择最最佳佳治治疗疗方方案案，使使患患者者关关节节功功能能得得到到早早期期、较较好好地地恢复，提高患者的生活质量。恢复，提高患者的生活质量。3 二、踝关节外侧副韧
3、带的功能解剖 4距距腓腓前前韧韧带带（ATFLATFL）：呈呈一一扁扁状状四四边边形形纤纤维维束束，是是踝踝关关节节关关节节囊囊在在踝踝前前局局部部增增厚厚形形成成，起起点点位位于于腓腓骨骨外外踝踝下下 1/3 1/3 的的前前面面，呈呈近近似似水水平平状状向向踝踝关关节节前前内内侧侧走走行行，而而止止点点近近跗跗骨骨窦窦部部，紧紧靠靠距距骨骨颈颈外外侧侧面面的的关关节节囊囊前前方方，其其上上方方邻邻接接下下胫胫腓腓联联合合韧韧带带前前束束、外外侧侧与与伸伸肌肌下下支支持持带带浅浅束束相相邻邻，外外后后方方与与腓腓骨骨肌肌腱腱和和cflcfl相相毗毗邻邻。其其平平均均长长度度为为（14.128
4、14.1280.6100.610）mmmm，平平均均宽宽度度为（为（8.7828.7820.9160.916）mmmm平均厚度为（平均厚度为（1.8821.8820.2240.224）mmmm。5ATFLATFL主主要要限限制制关关节节的的内内旋旋及及跖跖屈屈运运动动，中中立立位位时时可可对对抗抗距距骨骨相相对对胫胫骨骨的的向向前前移移位位，在在平平时时运运动动生生活活中中受受到到跖跖屈屈内内翻翻应力时，此韧带最为紧张。应力时，此韧带最为紧张。6跟跟腓腓韧韧带带（CFLCFL）：位位于于关关节节囊囊的的外外侧侧面面，基基本本与与关关节节囊囊无无直直接接联联系系，起起自自腓腓骨骨外外踝踝尖尖前前
5、方方的的压压迹迹，呈呈一一近近圆圆形形纤纤维维束束状状向向后后内内约约与与水水平平面面呈呈 3030角角斜斜行行向向下下后后侧侧行行走走，越越过过踝踝关关节节及及跟跟距距关关节节，而而止止于于跟跟骨骨外外侧侧面面中中部部的的结结节节处处，相相对对较较长长，在在足足背背屈屈内内翻翻运运动动时时紧紧张张。外外有有腓腓骨骨长长、短短肌肌腱腱跨跨过过其其表表面面，外外上上方方有有腓腓骨骨肌肌上上、下下支支持持带带相相毗毗邻邻，有有少少量量纤纤维维束束于于近近跟跟骨骨 止止 点点 处处 和和 腓腓 骨骨 长长、短短 肌肌 腱腱 鞘鞘 相相 交交 通通。平平 均均 长长 度度 为为（23.45223.45
6、21.5061.506）mm,mm,平均宽度平均宽度(5.704(5.7040.453)mm0.453)mm平均厚度为平均厚度为(2.106(2.1060.3130.313）mmmm。7 CFL CFL 位位于于关关节节轴轴的的后后方方，在在足足背背伸伸时时表表现现最最为为紧紧张张，在在跖跖屈屈及及重重负负荷荷下下却却成成呈呈松松弛弛状状态态，随随跟跟骨骨的的旋旋后后运运动动而而呈呈垂垂直直紧紧张张状状态态，多多于于此此时时在在外外踝踝下下方方感感知知到到一一索索状状韧韧性性组组织织，同同时时在在足足中中立立位位时时也也有有一一定定限限制制内内翻翻的的作作用用，此此韧韧带带的断裂损伤多继发于的
7、断裂损伤多继发于ATFLATFL的严重损伤。的严重损伤。8 距距腓腓后后韧韧带带（PTFLPTFL）：居居关关节节后后外外侧侧，较较 ATFL ATFL 稍稍长长、略略粗粗。位位于于踝踝关关节节的的后后方方，位位置置较较深深，起起自自腓腓骨骨外外踝踝内内面面的的指指状状窝窝，呈呈三三角角状状水水平平向向后后内内侧侧走走行行，行行走走于于距距骨骨后后面面而而止止于于距距骨骨后后突突外外侧侧结结节节，上上方方为为胫胫腓腓后后韧韧带带及及胫胫腓腓横横韧韧带带毗毗邻邻，足足拇拇长长屈屈肌肌腱腱越越过过其其内内后后方方进进入入足足底底，局局部部有有纤纤维维与与腱腱鞘鞘融融合合，与与距距跟跟外外侧侧韧韧带
8、带共共同同参参与与构构成成腓腓骨骨肌肌上上支支持持带带的的内内侧侧壁壁。其其平平均长度为（均长度为（19.22019.2201.1641.164）mmmm，平均宽度为（平均宽度为（6.4006.4000.1740.174）mmmm，平均厚度为（平均厚度为（2.5882.5880.2060.206）mmmm。9PTFLPTFL主要限制关节的过度背伸和内翻运动，由于其解剖位置主要限制关节的过度背伸和内翻运动，由于其解剖位置较深及本身纤维束非常强韧，断裂的可能性较为罕见。较深及本身纤维束非常强韧，断裂的可能性较为罕见。10三、踝关节外侧副韧带的损伤机制通通常常发发生生于于踝踝关关节节踢踢屈屈位位时时
9、骤骤然然的的内内翻翻，外外侧侧副副韧韧带带受受到到强强烈烈的的拉拉伸伸力力量量，超超过过了了外外侧侧副副韧韧带带的的生生理理负负荷荷能能力力。不不同同大大小小的的暴暴力力，可可造造成成不不同同程程度度的的外外侧侧副副韧韧带带损损伤伤，但但通通常常不不同同程程度度的的踝踝关关节节外外侧侧副副韧韧带带损损伤伤均均有有距距腓腓前前韧韧带带的的损损伤。这是因为在外侧副韧带中，距腓伤。这是因为在外侧副韧带中，距腓前韧最为薄弱且在踝关节屈曲内翻的各前韧最为薄弱且在踝关节屈曲内翻的各个角度下，距腓前韧带最先受到应力并个角度下，距腓前韧带最先受到应力并且受到的应力最大。且受到的应力最大。11 踝关节外侧副韧带
10、损伤的分级踝关节外侧副韧带损伤的分级I I级级：ATFLATFL拉拉伤伤,未未断断裂裂。轻轻度度肿肿胀胀,外外踝踝皮皮肤肤无无或或少少量量皮皮肤肤淤淤血血,ATFL,ATFL韧韧带带压压痛痛,无无或或轻轻度度踝踝关关节节主主动动活活动动受受限限。负负重困难。体查未见松弛。重困难。体查未见松弛。IIII级级：ATFLATFL完完全全撕撕裂裂土土CFLCFL撕撕裂裂。踝踝关关节节主主动动活活动动受受限限,局局部部肿肿胀胀,皮皮下下淤淤血血,踝踝关关节节前前外外侧侧压压痛痛。踝踝关关节节无无或或轻轻度度松松驰。驰。IIIIII级级：ATFLATFL和和CFLCFL完完全全撕撕裂裂土土关关节节囊囊破破
11、裂裂土土PTFLPTFL撕撕裂裂。明明显显肿肿胀胀,踝踝关关节节外外侧侧及及足足跟跟部部皮皮下下淤淤血血，踝踝关关节节前前外外侧侧及及ATFLATFL、CFLCFL压痛。压痛。12234561诊断诊断方法方法前抽屉试验前抽屉试验正侧位正侧位X X线检查线检查关节造影关节造影MRIMRI检查检查 四、踝关节外侧副韧带损伤的治疗 4.1 4.1 踝关节外侧副韧带损伤的诊断方法踝关节外侧副韧带损伤的诊断方法内翻应力内翻应力试验试验应力位应力位X X线检查线检查13 踝踝关关节节为为常常规规的的自自然然体体位位,即即足足背背向向上上,自自然然位位(跖跖屈屈约约2020左左右右)。扫扫描描方方位位和和序
12、序列列如如下下:横横断断面面扫扫描描:平平行行于于距距骨骨顶顶,从从下下胫胫腓腓联联合合扫扫描描至至跟跟骨骨下下缘缘。冠冠状状面面扫扫描描:以以横横断断面面为为定定位位基基础础,平平行行于于内内外外踝踝连连线线进进行行扫扫描描。矢矢状状面面扫扫描描:以以横横断断面面为为定定位位基基础础,垂垂直直于于内内外外躁躁连连线线扫扫描描。损损伤伤的的韧韧带带不不同同程程度度地地表表现现为为初初带带增增厚厚、边边缘缘毛毛糙糙、内内部部信信号不均匀、韧带周围脂肪间隙模糊不清及关节腔积液等。号不均匀、韧带周围脂肪间隙模糊不清及关节腔积液等。14包包括括：非非手手术术治治疗疗和手术治疗和手术治疗包包括括：非非手
13、手术术治治疗疗和手术治疗和手术治疗急性损伤治疗急性损伤治疗慢性不稳定治疗慢性不稳定治疗4.2 4.2 踝关节外侧副韧带损伤的治疗踝关节外侧副韧带损伤的治疗15急性损伤治疗：急性损伤治疗：非手术治疗：非手术治疗：非手术治疗：非手术治疗：早期早期早期早期RICERICERICERICE治疗：治疗：治疗：治疗：休息（休息（休息（休息（r r r restestestest）冷敷冷敷冷敷冷敷(i i i ice)ce)ce)ce)加压固定加压固定加压固定加压固定(c c c compression)ompression)ompression)ompression)抬高足部抬高足部抬高足部抬高足部(e
14、e e elevation)levation)levation)levation)后期功能康复治疗后期功能康复治疗后期功能康复治疗后期功能康复治疗16 手术治疗指征：手术治疗指征：手术治疗指征：手术治疗指征：严重严重严重严重3 3 3 3度损伤合并度损伤合并度损伤合并度损伤合并 1 1 1 1 外踝较大撕脱骨折外踝较大撕脱骨折外踝较大撕脱骨折外踝较大撕脱骨折 2 2 2 2 较严重踝内侧损伤较严重踝内侧损伤较严重踝内侧损伤较严重踝内侧损伤 3 3 3 3 距骨软骨骨折距骨软骨骨折距骨软骨骨折距骨软骨骨折 17慢性不稳定治疗慢性不稳定治疗非手术治疗：不少于非手术治疗：不少于非手术治疗：不少于非手
15、术治疗：不少于10101010周周周周腓骨肌力量训炼腓骨肌力量训炼腓骨肌力量训炼腓骨肌力量训炼跟腱牵拉跟腱牵拉跟腱牵拉跟腱牵拉踝平衡板和平衡盘练习踝平衡板和平衡盘练习踝平衡板和平衡盘练习踝平衡板和平衡盘练习绷带和支具外固定绷带和支具外固定绷带和支具外固定绷带和支具外固定18手术治疗：手术治疗：手术治疗：手术治疗：机械性不稳定者非手术治疗失败机械性不稳定者非手术治疗失败机械性不稳定者非手术治疗失败机械性不稳定者非手术治疗失败手术方法可分为两类：手术方法可分为两类：手术方法可分为两类：手术方法可分为两类：1 1 1 1 利用局部组织的重建手术利用局部组织的重建手术利用局部组织的重建手术利用局部组织
16、的重建手术2 2 2 2 利用肌腱的重建手术利用肌腱的重建手术利用肌腱的重建手术利用肌腱的重建手术19 利用局部组织的重建手术利用局部组织的重建手术 主主要要有有BrostrBrostr m m式式和和KarlssonKarlsson式式。大大致致为为经经外外踝踝末末端端上上方方 2cm 2cm 左左右右，由由后后上上向向前前下下钻钻一一贯贯穿穿腓腓骨骨的的斜斜行行骨骨道道，而而后后在在外外踝踝前前方方的的距距骨骨颈颈处处自自上上向向下下钻钻一一直直行行骨骨道道。将将 1/2 1/2 直直径径的的腓腓骨骨短短肌肌腱腱由由后后至至前前穿穿过过腓腓骨骨末末端端的的骨骨道道后后再再从从下下往往上上穿
17、穿过过距距骨骨颈颈处处骨骨道道拉拉紧紧肌肌腱腱在在外外踝踝切切开开骨骨膜膜将肌腱展平后穿至外踝后下方与自身及将肌腱展平后穿至外踝后下方与自身及 骨膜缝合，然后在外侧亦将骨膜与肌腱缝合。骨膜缝合，然后在外侧亦将骨膜与肌腱缝合。20 利用肌腱的重建手术利用肌腱的重建手术分为非解剖学韧带重建术和解剖学韧带重建术分为非解剖学韧带重建术和解剖学韧带重建术非非解解剖剖学学韧韧带带重重建建术术主主要要是是EvansEvans式式。该该术术式式操操作作方方法法自自腓腓骨骨中中下下段段至至外外踝踝前前方方做做一一连连续续切切口口。暴暴露露腓腓骨骨肌肌腱腱、腓腓骨骨末末端端及及距距骨骨颈颈部部。将将腓腓骨骨短短肌
18、肌腱腱自自肌肌腹腹处处切切断断，近近端端残残留留肌肌腹腹缝缝合合固固定定于于腓腓骨骨长长肌肌。而而后后，在在腓腓骨骨末末端端从从前前下下至至后后上上方方钻钻一一直直行行骨骨道道，将将游游离离腓腓骨骨短短肌肌腱腱穿穿过过骨骨道道，残残端端固定于腓骨骨膜上。固定于腓骨骨膜上。21解剖学韧带重建术解剖学韧带重建术解解剖剖重重建建技技术术是是利利用用自自体体或或异异体体肌肌腱腱重重建建踝踝关关节节外外侧侧损损伤伤韧韧带带的的一一种种较新术式。较新术式。测测量量切切取取的的肌肌腱腱的的直直径径与与长长短短，选选择择骨骨钻钻大大小小，于于腓腓骨骨末末端端从从后后向向前前钻钻孔孔，建建立立与与肌肌腱腱大大小
19、小匹匹配配的的骨骨道道。起起点点为为CFLCFL的的腓腓骨骨端端起起点点或或稍稍靠靠后后方方，止止点点为为ATFLATFL的的腓腓骨骨端端起起点点。将将切切取取的的部部分分从从腓腓骨骨骨骨道道的的后后方方入入口口穿入，从腓骨骨道的前方出口拉出穿入，从腓骨骨道的前方出口拉出保持踝关节于中立位，缝合肌腱于腓骨骨保持踝关节于中立位，缝合肌腱于腓骨骨道出入口，防止肌腱在骨道内滑动。根据道出入口，防止肌腱在骨道内滑动。根据肌腱移植物的长短决定固定的方式。肌腱移植物的长短决定固定的方式。22 五、小结与展望 随随着着人人们们对对生生活活质质量量的的要要求求不不断断提提高高，越越来来越越多多地地关关注注自自
20、我我健健康康状状况况，这这也也就就要要求求临临床床医医师师更更加加熟熟知知踝踝关关节节周周围围错错综综复复杂杂的的韧韧带带解解剖剖关关系系，应应用用不不断断更更新新发发展展的的影影像像技技术术及及检检查查手手段段，准准确确评评估估踝踝关关节节创创伤伤性性病病变变。慢慢性性踝踝关关节节外外侧侧不不稳稳目目前前尚尚未未有有一一套套固固定定的的治治疗疗方方案案。保保守守治治疗疗与与手手术术治治疗疗时时机机把把握握以以及及其其各各自自必必要要性性分分析析仍仍存存在在分分歧歧。因因此此需需要要更多得关注及学习。更多得关注及学习。23 1 1 鲍立峰鲍立峰.半腱肌移植微创治疗慢性踝关节外侧不稳半腱肌移植微
21、创治疗慢性踝关节外侧不稳J.J.中医正骨中医正骨.2012(11).2012(11)2 2 王王培培,闫闫洪洪伟伟,李李哲哲,杨杨冬冬蕊蕊,李李志志怀怀.踝踝关关节节外外侧侧副副韧韧带带损损伤伤1717例例：铆铆钉钉与与同同种种异体肌腱修补重建异体肌腱修补重建 J.J.中国组织工程研究与临床康复中国组织工程研究与临床康复.2010(09).2010(09)3 3 姚姚刘刘永永.踝踝关关节节外外侧侧副副韧韧带带的的解解剖剖和和MRIMRI观观察察及及临临床床应应用用D.D.北北京京：遵遵义义医医学学院，院，2014.2014.4 4HsuAR,GrossCE,LeeS,et,al.Extende
22、dHsuAR,GrossCE,LeeS,et,al.Extended indications indications for for foot foot and and ankle ankle arthroscopyJ.JA-m Acad Orthop Surg.2014,22(1):10-19.arthroscopyJ.JA-m Acad Orthop Surg.2014,22(1):10-19.5 5 张张金金龙龙.内内踝踝垂垂直直骨骨折折合合并并严严重重外外侧侧副副韧韧带带损损伤伤的的治治疗疗D.D.大大连连：大大连连医医科科大大学附属第二医院，学附属第二医院，2013.2013.6 6 李德全李德全.踝关节外侧副韧带的损伤与治疗踝关节外侧副韧带的损伤与治疗D.D.山东：山东大学，山东：山东大学，2012.2012.7 7 张张磊磊,李李智智尧尧,刘刘劲劲松松,孙孙晋晋,马马佳佳,张张晟晟,刘刘晓晓华华.小小切切口口解解剖剖重重建建踝踝关关节节外外侧侧韧韧带复合体治疗慢性外踝不稳的临床疗效带复合体治疗慢性外踝不稳的临床疗效 J.J.中国骨伤中国骨伤.2012(11).2012(11)六、参考文献24EndThankyou25