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1、关于医疗保险基金使用与监管中的管理研究 【摘 要】医疗保险基金对一百零一姓的作用特别大，甚至可以说是老一百零一姓的养命钱、救民款，干脆关乎我国人民的生命健康。做好医保基金的管理工作，是保障公民权利和构建和谐社会的必需。但近几年，暴出的医保基金套取、违规运用等问题层出不穷，这干脆影响了我国人民的财产平安，及我国和谐社会的发展，如何做好医保基金的运用和监管工作，是我们必需要思索的问题。本文，我们从医保基金管理者的角度，对医保基金中运用和监管存在的问题进行详细分析，并针对这些问题从人员、制度等多方面提出有针对性的解决方案，以期通过本次探讨使我国医保基金的运用和监管更规范化、合理化。 【关键词】医疗保
2、险；医保基金；监督运用；问题；对策 一、引言 医疗保险的目的是提升我国人民的医疗保障水平，是我国社稷民生的体现，近年来，随着我国医保制度的普及、推广及强制性购买政策，使得我国的医保水平和覆盖率也有很大水平的提升，这是进步的表现，但这种进步也带来了管理的问题，由于医保基金涉及面广、涉及的机构和部门也特别多，这就导致管理起来特别困难，飞速发展的医保基金和落后的管理体制导致医疗保险出现了许多问题，这些问题对医疗保险的长期发展是及其不利的，甚至会干脆影响我国的长治久安和我国和谐社会的构建，因此，必需得到治理。这也是本文探讨的重点。 二、我国医保基金监管和运用的现状 我国医保基金主要指的是国家未保障参保
3、职工的基本医疗待遇，按规定向单位和个人筹集的，用于职工基本医疗的，专项基金。由此可见，医保基金是社会保障基金中最重要的组成部分，在整个社保制度中有着特别重要的地位，社保部门和国家财政部门也制定了许多措施来进行管理。但目前来看，我国医保基金的运用和监管还不够晚上，还存在许多问题，除了漏缴、缴纳不刚好的状况外，还存在这挪用、挤占、诈骗的状况。如：近几年，就媒体报道的，弄虚作假套用医保资金的事务都常有发生，甚至有时候医疗机构、药店等社保运用机构，会连同个人进行医保基金套用，如：套现、购买非医疗用品，甚至有些医疗机构利用医保基金进行盈利性经营。据相关数据统计，目前全国医保基金违规支出几乎占总支出的30
4、%，这对医保基金来说，是个极大问题，目前我国的医保基金已经严峻违反了其 原有的“以收定支，收支平衡”的管理原则，归根结底，出现这些状况一方面是思想相识的问题；另一方面则是监管力度过于薄弱，监管不当造成的。因此，加强探讨，变更现状是医保基金的关键。 三、医保基金运用和监管中的问题 1.缺乏完善的法律法规和管理制度 我国医保制度改革推行时间不长，许多制度、措施还不健全，目前能应用于我国医保基金运用和监督的法律就只有“社保法”和“社保法的实施规定”，而这两者对基金监管的相关监督和运用规定都不明确，缺乏可操作性。缺乏具体的社保基金监督管理细则，甚至对于一些错误的行为，明知是不对的，但却无法运用合理的法
5、律法规予以制止，这就给违法犯规的人创建了机会。 2.医院和医护人员的趋利性导致医保基金运用无规范 在现代医疗过程中，几乎全部人都有体会，就医时，医生会问有无医保，若有，则会出现协助性检查泛滥、滥用高档进口药品的状况，甚至会因为感冒，把肝功肾功都检查一遍。对医院也是一样的，特殊是一些小的民营医院，为了盈利，干脆实行非法手段降低入院标准，使得许多老年人干脆把这种小医院当成了疗养院，一日三餐，还带检查身体.这种趋利性的行为，导致医保基金奢侈严峻。除此，医护人员和药店人员等医保运用经办人对医保基金的管理和运用缺乏责任心和法制观念，对其相识不足，无法做到过程的提示和监控，这也是导致医疗保险基金违规套取严
6、峻的缘由之一。如：有些医护人员甚至觉得社保卡上的钱就是用户自己的钱，所以他们怎么用都可以，甚至有些会帮助套现。 3.信息化程度不高，缺乏信息化的管控手段 人的监控始终是有漏洞的，实行信息化的监控措施，对于医保基金运用监控来说是及其重要的，通过网络进行监控的行为已经在许多医院起先运用，但总的来说，一方面，我国的监控网络不够健全，有些门诊的费用没有实施网络监控，还有一些长期、慢性病的治疗监控还不到位，如：慢性病的核算标准，依旧采纳年为时间节点来结算，这会产生时间的误差；另一方面，目前我国各地医疗单位运用的医疗管理系统都是不一样的，这也会导致在数据上传时出现系统不兼容、出错等问题，这也使得医保基金监
7、管工作变得非常困难。 4.缺乏全面的基金监督管理方式 对医保基金的监督管理包括了其收、支，还有过程化的运营，全部的基金都是要用来保值、增值的，要让1010元变成1万元，在这增值保值过程中，也是须要加强运用和监督管理的。但在我国目前的医保基金监督工作来看，只是停留在业务层面，仅对基金的收支平衡、业务流程的规范和财务活动的合规性赐予了相应的限制。未对其进行全面分析，没有对医保基金存在的风险进行分析，更没有对基金本身的增值保值、风险规避方面进行监督。 四、医保基金运用与监督管理对策 1.建立健全相关制度法规 法律法规的完善，我们须要从几方面入手：建立健全完善医保基金运用管理制度，对运用标准进行规范化
8、，结合实际状况，对消费内容、消费要求进行规定，避开出现一写医疗机构和人员的利己性诊疗行为，尽可能削减医保基金出现不必要的奢侈，杜绝协助性检查泛滥、滥用高档药物等行为的发生。加强监管立法，对违规违法行为及其相关惩处措施进行明确的法律规定，如：冒名就医、挂床住院、开假发票等，从法律的角度做到有法可依、违法必究。组建专业执法团队，建立动态化的监管机制，加大检查、监督的力度，加强过程化管理。 2.加强医疗过程中的规范化运用 首先，要明确规定医疗机构的医疗服务内容，严格根据因病工作的标准来进行诊疗，根据行业标准中规定的程序进行住院、检查以及收费等，要提高医疗工作者的责任心和工作素养，坚决杜绝医疗工作者的
9、倾利行为。其次，要加强专业法律学问培训，普及相关医保学问，避开出现医保基金被骗取的状况出现。同时，也避开出现医疗工作者违法、违纪的状况。 3.加强信息化的应用 信息化是时代的趋势，其工作效率和工作质量远远大于人工，因此，我们应提高医疗保险基金运用与监督管理中的信息化水平。首先，充分利用信息技术，建立优化管理模型，强化管理手段，通过医疗保险网络进行精确、规范、平安的医疗运用规范化管理。其次，建立网络监控系统，创新监督模式，不仅要建立环环相扣的监督节点，还要建立网上监督反馈平台，以便于后续全面监控的实施执行。再次，建立专业监督部门，对个医疗机构、药店等社保定点服务运用机构进行动态监控指标设定，依据
10、其违规特点和规律，制定监控指标，以便系统进行主动监控，以此提高对医保基金的监管效率。 4.扩宽监管面，实施全面监管 医保基金从来不仅仅是收、支问题，还有相关运营的工作，要实施全面的医保基金监管，就要实施从上到下、从组织到基层的监管。一方面建立一支强有力的、专业的监督检查队伍，队伍的组成部分，不仅要有懂医药的专业人员，还要有懂诊疗的专业医学人员，还要有驾驭各种法律学问的执法人员以及懂金融基金操作的金融专业人员，审计还要有审计相关人员。通过专业的监督团队，对医疗基金运用、运作过程中的每一个环节加以监控，以真正的将监管工作落实到位；另一方面，要充分发挥社会各界和第三方的作用，随时随地的对医保基金的违
11、规行为进行监督，如：一百零一姓举报等。 五、结束语 虽然目前来看医疗保险基金在运用和监管过程中还有许多问题和不足之处，但这与我国医疗保险工作推动的时间短也是有关系的，问题的暴露并不是坏事，这能使我们更好的发觉问题，并且制定相关的措施来解决问题，来提升我国医疗保险基金的运用和监管水平。因此，作者觉得，只要做好了法律法规、人员、制度、以及现代化管理几方面的工作，我国的医疗保险基金管理运用就不存在问题。 参考文献： 1張文胜.关于医疗保险基金运用与监管中的管理探讨J.现代经济信息，2022. 2曲刚.医疗保险基金运用与监管中的若干管理问题探讨D.东北高校，2022. 3李学锋.关于医疗保险基金监管队伍实力建设的对策探讨J.人力资源管理，2022. 第7页 共7页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页