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1、#抗凝的重要性抗凝的重要性u抗凝是血液净化技术的重要组成部分抗凝是血液净化技术的重要组成部分u合理的抗凝能减少滤器、管路凝血；避免诱发合理的抗凝能减少滤器、管路凝血；避免诱发或加重出血或加重出血u保持良好体外循环状态保持良好体外循环状态u减少血液与透析膜接触诱发的炎症反应减少血液与透析膜接触诱发的炎症反应#XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白XaVIIIaVa 内源性凝血系统内源性凝血系统(APTT)（接触性血栓途径）（接触性血栓途径）外源性凝血系统（外源性凝血系统（PT)（自身血栓途径）（自身血栓途径）凝血过程凝血过程XIIa血小板血小板激活激活#血透的凝血
2、血透的凝血患者血液与穿刺针、静脉内插管、管路及透析患者血液与穿刺针、静脉内插管、管路及透析膜等体外循环装置的内表面相接触，有致凝血膜等体外循环装置的内表面相接触，有致凝血性血浆蛋白附着于血透管路内表面性血浆蛋白附着于血透管路内表面血小板发血小板发生黏附、聚集生黏附、聚集产生血栓素产生血栓素A2A2激活凝血级联激活凝血级联反应反应凝血酶形成凝血酶形成纤维蛋白沉积纤维蛋白沉积#抗凝方案流程图抗凝方案流程图#评估治疗前凝血状态评估治疗前凝血状态-病史病史u有无血友病等出血性疾病u是否长期使用抗凝或抗血小板药物u既往存在消化性溃疡肝硬化、痔疮等潜在出血风险u是否存在严重外伤或外科术后24小时内出血性疾
3、病发生的危险出血性疾病发生的危险#评估治疗前凝血状态评估治疗前凝血状态-病史病史u糖尿病、SLE、系统性血管炎等有血管内皮细胞损伤u既往存在血栓栓塞性疾病u是否有效循环血容量不足或低血压状态u先天性ATIII缺乏或大量蛋白尿致ATIII缺乏u是否长期卧床或合并严重的创伤、急性感染血栓栓塞性疾病发生的危险血栓栓塞性疾病发生的危险#评估治疗前凝血状态评估治疗前凝血状态-实验室检查实验室检查凝血酶原时间PT凝血酶原活动度PTA国际标准化比值 INR外源性凝血系统状态lPT、PTA、INR延长 II、VII、IX、X数量或质量异常，或血中存在抗凝物质lPT、PTA、INR缩短 外源性凝血系统活化、高凝
4、状态#评估治疗前凝血状态评估治疗前凝血状态-实验室检查实验室检查部分凝血活酶时间APTT凝血时间CT活化凝血时间ACT内源性凝血系统状态lAPTT、CT、ACT延长 II、V、VIII、X、XII数量 或质量异常lAPTT、CT、ACT缩短 内源性凝血系统活化、高凝状态#评估治疗前凝血状态评估治疗前凝血状态-实验室检查实验室检查内外源凝血系统各项指标均延长l共同途径异常（纤维蛋白原减少或功能异常）l血中存在抗凝物质内外源凝血系统各项指标均缩短高凝状态#评估治疗前凝血状态评估治疗前凝血状态-实验室检查实验室检查血小板计数出血时间b-血栓球蛋白血小板膜糖蛋白-140血小板聚集功能血小板活性状态的评
5、估#抗凝方案流程图抗凝方案流程图#常用抗凝剂的种类常用抗凝剂的种类u普通肝素u低分子肝素u磺达肝葵钠u枸橼酸u阿加曲班增强凝血抑制因子活性抗凝血酶III结合钙离子抑制凝血因子活性#普通肝素普通肝素u黏多糖类物质，平均分子量12000（5000-20000），带阴电荷呈强酸性，抗凝活性强。u机理：抗凝血酶（AT-）辅助因子，增强AT-与凝血酶、Xa、IXa、XIa、XIIa和激肽释放酶结合，抑制纤维蛋白原变成纤维蛋白。u 半衰期1-2h#普通肝素的抗凝机制普通肝素的抗凝机制外源性凝血外源性凝血途径途径XIaXIaIXaIXaXaXaIIaIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维
6、蛋白纤维蛋白纤维蛋白XIIaXIIaVIIaVIIaDouglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426组织因子组织因子组织因子组织因子肝素抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶IIIIII内源性凝血途径内源性凝血途径#普通肝素适用范围普通肝素适用范围u临床上没有出血性疾病的发生或风险u血浆抗凝血酶III活性50%以上u血小板、APTT、PT、INR、D-二聚体、纤维蛋白原定量正常或升高#普通肝素用法普通肝素用法u首剂0.30.5mg/kgu追加量510mg/hu间歇性或持续性输注u结束前30min60min停止追加u依据患者的凝血状态调整血液透析、血液滤过或血液透析滤过血液透
7、析、血液滤过或血液透析滤过#普通肝素用法普通肝素用法u首剂0.51mg/kgu追加量1020mg/hu间歇性或持续性输注，结束前30min停止追加u实施前给予4mg/dl的肝素生理盐水预充、保留20min，再给予生理盐水500ml冲洗u依据患者的凝血状态调整血液灌流、血浆吸附或血浆置换血液灌流、血浆吸附或血浆置换#普通肝素用法普通肝素用法-CRRT-CRRTu首剂1520mgu追加量510mg/hu间歇性或持续性输注u结束前30min60min停止追加u首剂2030mgu追加量815mg/hu间歇性或持续性输注u结束前30min60min停止追加前稀释后稀释#低分子肝素低分子肝素u普通肝素经化
8、学或酶学方法解聚而成，平均相对分子质量45005000u通过与抗凝血酶III结合，主要抑制a活性u不同低分子肝素成分中不同相对分子质量组成比例不同，抗Xa活性/抗凝血酶活性比值不同。u血透患者半衰期为45h。#肝素类药物抗肝素类药物抗IIa活性差活性差异异 产品平均分子量（D）抗Xa/抗IIa比例普通肝素1500015000100100：100100 达肝素50005000100100：4040 那屈肝素36003600100100：3030 依诺肝素32003200100100：2525 磺达肝睽钠17281728100100：0 0#低分子肝素适用范围低分子肝素适用范围u对于临床上没有活动
9、性出血性疾病，血浆抗凝血酶活性在50%以上u血小板数量基本正常u脂代谢和骨代谢的异常程度较重uAPTT、PT、INR轻度延长具有潜在出血风险的患者#u透析时间透析时间44小时小时,HctHct30%,30%,剂量为剂量为6060IU/Kg;IU/Kg;u透析时间透析时间44小时小时,Hct30%Hct30%,剂量为剂量为8080IU/Kg;IU/Kg;(透析前一次静脉注射透析前一次静脉注射,不需追加剂量不需追加剂量)u透析时间透析时间5 5小时小时,上述总量的上述总量的2/32/3透析前用透析前用,1/3,1/3剂量在透析剂量在透析2.52.5小时后应用小时后应用低分子肝素用法低分子肝素用法#
10、肝素相关并发症肝素相关并发症 出血出血 肝素过量或使用不当引起肝素过量或使用不当引起处理处理 鱼精蛋白中和鱼精蛋白中和#肝素相关并发症肝素相关并发症血小板减少、肝素相关性抗体形成血小板减少、肝素相关性抗体形成u I I型型 :血小板数量减少的发生为时间和血小板数量减少的发生为时间和剂量依赖方式剂量依赖方式u II II型型 :是抗肝素是抗肝素-血小板因子血小板因子4 4复合物复合物IgGIgG抗体形成所致抗体形成所致#肝素相关并发症肝素相关并发症u脂代谢紊乱：长期使用普通肝素抗凝剂脂代谢紊乱：长期使用普通肝素抗凝剂可导致高脂血症可导致高脂血症u骨质疏松：可能与肝素在骨组织中蓄积骨质疏松：可能与
11、肝素在骨组织中蓄积影响骨矿化有关。影响骨矿化有关。#对凝血因子对凝血因子的影响小，出血的影响小，出血风险性小风险性小量一效反应可预测性强量一效反应可预测性强生物利用度高（生物利用度高（90%90%以上）以上）皮下注射药效好皮下注射药效好血浆半衰期延长血浆半衰期延长肝素诱发的血小板减少症及骨肝素诱发的血小板减少症及骨病的发生率低病的发生率低对脂质代谢紊乱影响小对脂质代谢紊乱影响小抗抗IIaIIa活性与抗活性与抗XaXa活性并存活性并存抗凝效果无法预测抗凝效果无法预测生物利用度差生物利用度差皮下注射无效皮下注射无效半衰期短（半衰期短（3030一一150min150min）干扰血小板功能，导致血小板
12、减少干扰血小板功能，导致血小板减少症症容易导致骨质疏松容易导致骨质疏松容易影响脂质代谢容易影响脂质代谢低分子肝素低分子肝素普通肝素普通肝素vs#枸橼酸枸橼酸u与血液中钙离子螯合成难解离的可溶性复合物枸橼酸钙，使血中钙离子减少，多个层次阻断凝血反应u通过补充钙制剂逆转。u枸橼酸在肝脏和骨骼肌代谢产生碳酸氢盐，停止输入0.5小时，机体可将其完全代谢#局部枸橼酸抗凝适用范围局部枸橼酸抗凝适用范围u对于临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向uAPTT、PT、INR明显延长u适合抗凝血酶III缺乏、肝素诱发血小板减少症#局部枸橼酸抗凝用法局部枸橼酸抗凝用法u4%46.7%枸橼酸钠滤器前持续注入
13、，控制滤器后的游离钙离子浓度0.250.35mmol/Lu静脉端给氯化钙生理盐水，控制体内游离钙离子浓度1.0 1.35mmol/Lu结合血流量、游离钙离子的检测调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水的输入速度用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT#局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝优于无肝素优于无肝素透析之处透析之处u 不需高血流量不需高血流量u 少凝血发生少凝血发生#局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝主要缺点主要缺点u需两路液体输注（枸橼酸和氯化钙）需两路液体输注（枸橼酸和氯化钙）u监测血钙浓度监测血钙浓度u代谢性碱中毒发生代谢性碱中毒发生注意：必须用无钙的碳酸氢盐透析液注意：必须用无
14、钙的碳酸氢盐透析液#阿加曲班阿加曲班u合成的精氨酸衍生物u直接与凝血酶催化活性位点可逆性结合、灭火凝血酶活性u起效快，半衰期短，从管路动脉断输入，达到滤器充分抗凝，进入人体后经稀释和快速代谢，不影响体内凝血过程，达到单纯体外抗凝的效果#阿加曲班适用范围阿加曲班适用范围u对于临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向uAPTT、PT、INR明显延长u适合抗凝血酶III缺乏、肝素诱发血小板减少症#阿加曲班用法阿加曲班用法首剂250g/kg、追加剂量2g/(kgmin)，或2g/(kgmin)持续滤器前输注CRRT 患者给予12g/(kgmin)持续滤器前输注血液净化治疗结束前2030分钟停止
15、追加据APTT调整剂量。血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT#无抗凝剂无抗凝剂u近期外科手术u凝血系统疾病u血小板减少u颅内出血u活动性出血u肝素使用禁忌症#无抗凝剂实施方法无抗凝剂实施方法血液透析、血液滤过、血液透析滤过或血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT治疗前4mg/dL 肝素生理盐水预冲、保留20min，后予生理盐水500ml 冲洗相对无肝素无肝素生理盐水预冲透析器及管路绝对无肝素治疗中每3060min，100200ml 生理盐水冲洗管路和滤器#u增加冲洗频率增加冲洗频率u减少透析器使用时间减少透析器使用时间u增大血流量增大血流量u避免输注血制品、脂肪制剂避免输注血制品、脂
16、肪制剂无抗凝剂注意事项无抗凝剂注意事项#透析器预冲透析器预冲透析器中留有气泡透析器中留有气泡肝素输注管路未预冲或预冲不充分肝素输注管路未预冲或预冲不充分肝素应用肝素应用肝素首剂量不足肝素首剂量不足肝素泵启动延迟肝素泵启动延迟肝素管路上的夹子未打开肝素管路上的夹子未打开血管通路血管通路血流量不足血流量不足管路过度再循环管路过度再循环由于血流量不足或机器报警而频繁中断血流由于血流量不足或机器报警而频繁中断血流操作过程中引起凝血的因素操作过程中引起凝血的因素#促凝血的因素促凝血的因素u低血流量低血流量u高血细胞比容高血细胞比容u高超滤率高超滤率u血液制品输入血液制品输入u脂肪制剂输入脂肪制剂输入u使用动静脉壶（空气暴露、气泡形成）使用动静脉壶（空气暴露、气泡形成）#凝血征象凝血征象u血液发黑血液发黑u透析器中有阴影或黑色条纹透析器中有阴影或黑色条纹u动静脉壶中出现泡沫、凝块动静脉壶中出现泡沫、凝块u血液迅速充满传感监测器血液迅速充满传感监测器u动脉端口血凝块动脉端口血凝块